本文刊于：中华儿科杂志，2023,61(1) : 6-15
DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20221027-00912
作者：中华医学会儿科学分会新生儿学组 中华儿科杂志编辑委员会
通信作者：巨容，Email：jurong123@126.com；周文浩，Email：zhouwenhao@fudan.edu.cn
封面图：《静谧乡村》 作者：吕佳宜 女，11岁 北京第二实验小学
摘要
出生胎龄<32周早产儿出生后大部分需在医护人员的帮助下实现从胎儿向新生儿的过渡，复苏质量影响其存活率和各系统不良结局的发生率。为进一步改善我国出生胎龄<32周早产儿的临床结局，中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华儿科杂志编辑委员会组织专家就出生胎龄<32周早产儿复苏过程中的产前沟通、体温管理、胎盘输血、呼吸管理等8个临床问题，检索国内外相关文献，采用证据推荐分级评估、制定与评价方法，形成17条推荐意见。
出生胎龄<32周早产儿按照出生胎龄分为28+0~31+6周的极早产儿和<28周的超早产儿。近10年，我国出生胎龄<32周早产儿的医疗救治水平显著提升，中国新生儿协作网各医院的新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治出生胎龄24周超早产儿的总存活率超过55%，救治低限突破了22周胎龄。但是，生后不规范复苏可增加窒息、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、气管插管等一系列短期并发症，并可能导致支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）等长期并发症。2021年，中国新生儿复苏项目专家组更新了“中国新生儿复苏指南（2021年修订）”（简称中国新生儿复苏指南），但是并未针对出生胎龄<32周早产儿复苏过程作详细建议。为了提升出生胎龄<32周早产儿的存活率及生存质量，中华医学会儿科学分会新生儿学组与中华儿科杂志编辑委员会广泛征求意见和建议，以国内外循证医学证据为基础，经过约2年时间制定了“出生胎龄<32周早产儿复苏临床实践指南（2022年版）”（简称本指南）。在遵循“中国新生儿复苏指南”的总原则下，对出生胎龄<32周早产儿复苏的不同之处予以特殊建议。本指南适用于具有NICU的围生医学中心中参与出生胎龄<32周早产儿复苏的所有医护人员。推荐意见的目标人群为出生胎龄<32周早产儿。本指南旨在通过规范化的复苏减少出生胎龄<32周早产儿病死率及相关并发症，减少家庭及社会的精神及经济负担。
一、指南制订方法
本指南制订步骤遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”，制订原则遵循指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ），指南撰写方法参考卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）。本指南工作组成立于2020年9月，在国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.cn）注册（IPGRP-2020CN135），计划书可通过该平台获取。
二、指南形成过程
1. 临床问题的收集、遴选和确定：根据指南指导委员会提出的主题即出生胎龄<32周早产儿复苏需实施的相关临床措施。通过访问围生期相关的产科医师、助产士、手术室护士、NICU医护人员以及早产儿监护人等相关人员，形成初步临床问题并进行遴选，按照临床问题重要性通过网络共识会议法进行评价及打分，最终确定8个临床问题。临床专家和方法学专家针对每个临床问题，基于人群、干预、对照和临床结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO）原则制定检索策略。
2. 证据检索：检索数据库包括Medline、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库；指南库包括美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），昆士兰临床指南网等。检索词为“婴儿”“早产儿”“复苏”“指南”“infant”“preterm”“resuscitation”“guideline”。检索限定为2011年1月1日至2022年9月1日的中英文文献。
3. 证据遴选与提取：纳入出生胎龄<32周早产儿的相关临床实践指南、专家共识、系统评价、Meta分析及原始研究等研究证据。必要时对证据发表至检索时间超过2年的系统评价进行更新。符合纳入标准的文献的筛选和信息提取均由2人独立完成，存在分歧时，则共同讨论解决或咨询第3位研究者。
4. 证据质量评价方法及分级：采用系统评价方法学质量评价工具（a measure tool to assess systematic review，AMSTAR）Ⅱ对纳入的系统评价和Meta分析进行质量评价；采用Cochrane偏倚风险评估工具对随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）进行质量评价；采用推荐意见分级的评估、制订及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法对证据质量和推荐意见的推荐强度进行评级（表1）。利用改良德尔菲法分别进行了2次网络会议及2轮网络投票，形成最终推荐意见及推荐强度。
5. 推荐意见的外审和批准：指南推荐意见由外部同行专家评审，根据专家的反馈意见或建议进行改进，最后由指南制订工作组提交指南指导委员会批准。
6. 指南传播、实施与评价：在新生儿相关的学术会议进行讲解及传播，了解指南的应用与传播情况，评价指南实施对临床决策的影响。
7. 指南的更新：根据临床新的研究证据3~5年适时更新。
8. 资金来源：国家自然科学基金项目支持。
三、产前准备
临床问题1：与胎龄<32周先兆早产的孕妇及其家属产前需沟通的内容及注意事项？
推荐意见1：由具有丰富早产儿管理经验及良好沟通能力的医生进行充分的产前沟通，提供明确的沟通内容（1B）。针对不同家庭、文化背景和家长价值观及分娩机构情况进行个体化沟通（1D）。
推荐意见2：产前沟通内容包括但不限于基于目前医疗环境下的早产儿生存率、近远期并发症及严重后遗症发生率等（1C）。
新生儿科医生有丰富的临床经验和良好的沟通技能，孕妇及其家属对沟通内容充分理解及对医疗团队的信任，提前参观新生儿病房环境，充足的沟通时间等，这些均可增加胎龄<32周先兆早产家庭对早产儿救治的信心。美国儿科学会建议胎龄<25周先兆早产孕妇进行产前沟通时，需尊重父母的教育背景、身体特殊情况、宗教、信仰等方面，遵循以家庭为中心的最佳利益原则。出生胎龄<32周早产儿的严重并发症包括BPD、Ⅲ~Ⅳ级IVH、Ⅱ~Ⅲ期坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、阈值病变或Ⅲ期以上需要治疗的严重ROP。2019年的中国新生儿协作网数据表明，在 57个NICU（n=9 552）中出生胎龄<32周早产儿的总存活率为87.6%，不伴严重并发症者为51.8%；通过积极救治，出生胎龄24周早产儿存活率可达55.8%，建议对出生胎龄≥24周超早产儿积极救治。考虑根据母亲末次月经和胎儿超声进行胎龄评估均可能存在误差，若新生儿出生胎龄22~23周且生后活力较好，遵循知情同意原则下进行救治。不具备分娩条件的医疗机构，需将有先兆早产风险的孕妇转运至有相应救治水平的围生医学中心分娩。
产前充分沟通早产儿可能的治疗措施、存活率、并发症及母乳喂养问题，利于推进早产儿的救治过程。良好的医患关系和沟通氛围是有效沟通的重要因素。对产科情况有变化、家属焦虑程度高或理解能力较弱的群体，需多次沟通，必要时进行多学科产前会诊。
临床问题2：出生胎龄<32周早产儿出生时如何准备复苏设备、组建和分配复苏人员？
推荐意见3：每名早产儿出生时至少需要2名经验丰富的复苏人员，预计需进行高级复苏时，则需要4名复苏人员（1B）。
推荐意见4：每年应不少于1次进行出生胎龄<32周早产儿复苏操作演练、复苏流程点评，促进复苏流程及技术不断优化（1C）。
2020年美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）新生儿复苏指南（简称AHA指南）、2021年欧洲复苏委员会（European Resuscitation Council，ERC）新生儿复苏指南（简称ERC指南）均提出，每名婴儿出生时都应有至少1名受过复苏培训的人员，待产团队需要根据围生期高危因素、胎儿数量等提前组建并明确分工。复苏人员需要熟练掌握气管插管、胸外按压、脐静脉置管等技能且需接受定期培训并考核合格。由于出生胎龄<32周早产儿需要正压通气等复苏措施的概率远高于≥32周新生儿，对保暖、通气、供氧等措施要求也更高，建议每名早产儿出生时至少2名专职复苏人员，尽量保证4人复苏团队，以确保清晰、高效复苏，复苏用品清单见表2。
2021年Lindhard等的系统评价纳入5个RCT研究显示，进行新生儿复苏仿真演练可提高3~6个月后在模拟评估中的复苏技能。中国新生儿复苏指南建议进行至少2年1次的复苏培训，但出生胎龄<32周早产儿的复苏难度更大，建议每年不少于1次的复训。通过规范各种管理模式、加强课程学习等提高医务人员对出生胎龄<32周早产儿的复苏技能，并持续改进管理和复苏流程，可改善复苏效果。
2018年Sawyer等提出了由7人组成的标准化复苏团队及布局的建议，但国内目前医疗条件难以实现，也无证据表明类似团队或布局可以改善婴儿结局。组建复苏团队应该与复苏时难易程度相匹配，避免人员不足和医疗资源浪费。根据各单位具体情况制定适宜的制度和流程，重视对复苏流程的持续改进和复苏技术的优化提高，通过定期复苏演练、技能考核、复苏点评、课程学习等方式达到持续改进的目的。
四、胎盘输血及脐血采集
临床问题3：出生胎龄<32周早产儿产时如何实施胎盘输血？
推荐意见5：生后建立自主呼吸且无需立即正压通气的早产儿，推荐不少于60 s的延迟脐带结扎（delayed umbilical cord clamping，DCC）（1B）；生后未建立自主呼吸的早产儿，可在DCC同时进行初步复苏；若初步复苏无效，则切断脐带复苏抢救（1C）。
推荐意见6：对于复苏经验丰富或有产床旁复苏设备的团队，若DCC不影响保暖、体位、正压通气等复苏进程，可在DCC同时进行复苏（1C）；超早产儿不推荐任何形式脐带挤压（1C）。
2022年Robledo等的多中心RCT研究（n=1 531，出生胎龄<30周）显示，DCC≥60 s即胎儿娩出60 s以后再进行脐带结扎，能降低30%的2岁前病死率。2021年Seidler等的Meta分析（n=5 772，出生胎龄<34周）中，与生后立即结扎脐带相比，DCC和完整的脐带挤压略微提高了早产儿的生存率。2019年Knol等的2个RCT研究（n=37，出生胎龄<32周）显示，基于生理的脐带结扎即规律自主呼吸、心率≥100 次/min、脉搏氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）≥0.90、吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）<0.40，与DCC（30~60 s）比较，基于生理的脐带结扎从胎儿娩出到脐带结扎的时间更长，能更快达到稳定的呼吸。2020年Hoyle等进行的质量持续改进研究（n=113，出生胎龄<32周），对所有早产儿使用具有保暖功能的产床旁复苏设备，复苏的同时成功进行了 2 min DCC。2019年Katheria等的RCT研究（n=540）显示超早产儿接受完整脐带挤压后，严重IVH发生率较DCC更高（22% 比6%）。2021年我国“胎盘输血专家共识”建议在获得更多证据之前，不推荐完整脐带挤压作为超早产儿胎盘输血的方式，切断脐带挤压目前没有相关研究的直接证据，也不作推荐。
实行DCC过程中需注意保暖，早产儿出生后应在无菌干热毛巾包裹下进行DCC。DCC后早产儿需迅速转移至辐射台或二合一暖箱继续保暖和其他操作。集保暖、正压通气、监护、负压吸引等功能于一体的产床旁复苏设备有助于实施DCC，但国内缺乏该类设备且其适用性、有效性尚未得到广泛证实。为了不影响复苏抢救过程，DCC主要对自主呼吸良好的早产儿实施。生后需要抢救的早产儿实施DCC的相关研究较少，现有多个临床研究正在进行，未来可能提供更好的胎盘输血策略。
临床问题4：出生胎龄<32周早产儿脐血标本如何采集和使用？
推荐意见7：建议生后10 min内优先采集脐动脉血，难以获取时选择脐静脉血，进行血气（1B）、全血细胞计数、血培养、血型及直接抗体等检查（1C）。
生后10 min内可以在胎盘端或断脐后游离脐带段采集脐血，脐带进针部位消毒后采集脐血可减少脐血作为血培养标本的污染率。通过脐动脉血气的pH值、碱剩余、乳酸等指标可以客观评价胎儿宫内代谢状况，当脐动脉血无法获取时可采集脐静脉血。对3个前瞻性观察性研究作系统评价，研究1纳入174例，出生胎龄<35周；研究2纳入110例，出生胎龄（33.5±4）周；研究3纳入100例，出生胎龄（35.3±1）周。3项研究均将产时脐血与入NICU后1 h内采集的早产儿自体血进行配对比较，其中白细胞、血小板、血红蛋白差异均无统计学意义，显示脐血和自体血的结果有高度相关性。2022年美国儿科学会在“新生儿高胆红素血症临床指南”中建议通过脐血进行血型和直接抗人球蛋白试验筛查新生儿溶血。
脐血标本至少采集5 ml，以减少医源性失血、推迟首次输血时间和减少生后4周内的输血率，并可能降低早期输血率及ROP、NEC的发生率。血培养的标本不应少于1 ml，通过脐血增加标本量可以提高培养阳性率。胎儿循环和母体循环通过胎盘屏障分隔为相对独立的两套循环系统，胎儿血与母血仅进行血氧及营养物质的交换，不进行血细胞的交换。若有破坏胎盘屏障的高危因素（有胎盘早剥、胎盘血肿、产前外伤等），则不建议采用脐血进行血型及抗体检查。
五、产时复苏
临床问题5：出生胎龄<32周早产儿复苏期间如何进行体温管理？
推荐意见8：早产儿出生前应做好充分的预热及保暖准备，出生场地的环境温度设置不低于25 ℃（1C），预热辐射抢救台至最大输出热量（1B）。
推荐意见9：早产儿出生后尽快使用聚乙烯膜或袋包裹躯干及四肢，头部套聚乙烯袋或绒帽，使用加热至37 ℃的湿化气体进行呼吸支持（1B）。
推荐意见10：早产儿转运前、中及到达NICU后监测体温，维持目标体温36.5~37.5 ℃（1B）。
AHA指南建议无论胎龄产房温度均>23 ℃，中国新生儿复苏指南建议产房温度24~26 ℃；2020年新生儿复苏国际共识（简称国际共识）建议出生胎龄<32周早产儿产房温度23~25 ℃，ERC指南中建议超早产儿产房温度应>25 ℃。2021年意大利15个三级医院RCT研究（n=248，出生胎龄<30+6周）显示，辐射台伺服控制模式相比最大输出模式发生低体温的比例更高（RR=1.54，95%CI 1.13~2.01），故建议早产儿出生前辐射台调至最大输出热量。
2018年McCall等的系统评价（n=2 433）显示，使用聚乙烯膜或袋包裹的超早产儿入NICU时的核心体温更高，发生低体温（核心温度<36.5 ℃，体表温度<36 ℃）的风险更低（RR=0.81，95%CI 0.75~0.88）；出生胎龄<29周早产儿（n=64）中戴帽入NICU时的核心温度比不戴帽平均高0.8 ℃，低体温的发生更低（RR=0.48，95%CI 0.32~0.73）；该系统评价纳入的部分研究显示使用加热垫与聚乙烯膜相比，两者保暖效果无显著差异；两者同时使用会增加出生胎龄<31周早产儿高体温的风险（RR=2.15，95%CI 1.07~4.32）。2018年Meyer等的Meta分析（n=476，出生胎龄<32周）显示，在产房复苏及转运途中使用加温至37 ℃湿化气体进行呼吸支持后，入NICU的早产儿严重低体温发生率显著降低（RR=0.32，95%CI 0.14~0.73），轻度低体温的发生率降低（RR=0.64，95%CI 0.50~0.83），同时严重IVH的发生率下降。加拿大新生儿协作网研究（n=9 833，出生胎龄<33周）显示，入NICU时的体温在36.8~37.2 ℃的早产儿病死率及并发症的发生率最低。国内外复苏指南均建议新生儿体温应保持在36.5~37.5 ℃。
出生胎龄<32周早产儿发生低体温与病死率及远期不良预后密切相关，保暖是复苏的重要措施。室温>25 ℃可以降低空气-皮肤温度梯度，早产儿出生后不擦干并立即予以聚乙烯膜或袋包裹可降低热量丢失。暖箱较辐射台更利于维持体温及湿度，建议从分娩场所转运至NICU的途中使用预热至36~37 ℃的二合一暖箱，转运至NICU后无需更换暖箱，减少早产儿搬动。复苏时在床垫上放置加热毛毯有助于减少早产儿低体温的发生。在分娩场地测量身长体重、接种疫苗等会影响保暖，建议转运至NICU待体温稳定再进行。使用加热湿化的气体进行复苏可减少早产儿低体温的发生。
临床问题6：出生胎龄<32周早产儿出生后如何进行呼吸管理以避免肺泡萎陷？
推荐意见11：生后无自主呼吸时进行1~3次轻柔摩擦背部或轻弹足底的物理刺激（1C）。
推荐意见12：未建立有效自主呼吸者优先选择T组合复苏器（T-piece resuscitator，TPR）作为复苏时正压通气的通气装置（1A），面罩为首选无创接口（1C）。呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）设置5~6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸气峰压（peak inspiratory pressure，PIP）设置20~25 cmH2O（1B）。
推荐意见13：有自主呼吸的早产儿尽早使用经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）进行呼吸支持，nCPAP压力设置6~8 cmH2O，当FiO2>0.30仍不能维持目标SpO2或需要气管插管时，尽早使用肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗，无创呼吸支持时推荐微创给予足量PS（1B）。
推荐意见14：当正压通气无效、nCPAP失败或需胸外按压时，进行气管插管。在固定气管插管前进行基于出生胎龄或出生体重的导管深度估计，最终需通过胸X线片确认（1B）。
生后无自主呼吸的早产儿喉部处于关闭状态，物理刺激可帮助建立自主呼吸，提高无创呼吸支持的成功率。2018年Dekker等的RCT研究（n=44，出生胎龄28~32周）显示，与标准刺激组（10 s内轻柔摩擦背部或足底约3次）比较，重复刺激（约8次）组发生了1例严重IVH。摩擦背部比轻弹足底刺激呼吸的效果更好，而过度、激进的物理刺激并不能改变临床结局，且有增加IVH的风险。
TPR和自动充气式气囊已广泛应用于新生儿复苏，气流充气式气囊国内应用较少。TPR可给予较稳定的PEEP和PIP，有利于肺膨胀及募集，避免肺泡萎陷，提高出生胎龄<32周早产儿的存活率，目前也被大多数指南推荐用于早产儿的复苏。双侧鼻导管与面罩对比，前者需要吸引次数及正压通气次数更多且无其他优势。正压通气指征同足月儿，即出现呼吸暂停、喘息样呼吸时或心率<100 次/min时进行。AHA指南建议PEEP为5 cmH2O，出生胎龄<37周早产儿PIP 为20~25 cmH2O，应避免过高PIP导致气胸、压力伤等危害。ERC指南推荐正压通气时PEEP为 5~6 cmH2O，出生胎龄<32周早产儿初始PIP 为25 cmH2O。
AHA指南、ERC指南、国际共识均建议出生胎龄<32周早产儿出生后有自主呼吸时，尽早使用nCPAP避免肺泡塌陷。2019年欧洲呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）指南推荐nCPAP压力6~8 cmH2O。昆士兰RDS指南建议nCPAP压力7~8 cmH2O。预防性使用PS并不能改善预后，甚至可能增加肺损伤及病死率。当nCPAP进行性上调且FiO2>0.30或需要气管插管时，应尽快使用PS，紧急情况下需在分娩场所使用。超早产儿发生RDS概率80%，根据胎龄可提前准备PS，2021年Bellos等的网状Meta分析（n=13 234，出生胎龄<37周）显示，微创注入PS组即微创PS给药（less invasive surfactant administration，LISA）或微创PS治疗（minimally invasive surfactant therapy，MIST），与经气管导管给药后立即拔管（surfactant administration followed by immediate extubation，INSURE）组相比，病死、机械通气、BPD、PVL、NEC发生率均低。
出生胎龄<32周早产儿出生后即要避免肺泡塌陷，正压通气或nCPAP以及微创PS均是通过最小的损伤来维持功能残气量，但出生胎龄或出生体重越小，初始无创通气越容易失败而需机械通气。当心率<60 次/min时，需立即进行气管插管，通过有创通气配合胸外按压。导管深度根据出生胎龄和出生体重评估或测量鼻中隔到耳屏长度再加1 cm的方法。2018年Bartle等针对出生体重<1 000 g早产儿推荐使用Duke公式［体重500~999 g：5.5+体重（kg）；体重<500 g：5.0+体重（kg）］指导插管深度，插管后再经胸X线片确认导管位置。无论何种评估方式，整体准确度不高，仍建议插管后进行双肺听诊，并通过胸X线片确认导管尖端位置在第2胸椎水平。
胎儿期声门关闭，抑制肺液流出保持肺泡扩张状态，生后只有建立了自主呼吸，声门才能开放。所以没有建立自主呼吸前使用无创正压通气改善SpO2及心率的效果差，故建议生后进行物理刺激促进声门开放。对于生后需要立即气管插管的早产儿，可不进行此操作。面罩通气容易发生漏气，影响正压通气效果，过紧按压面罩又可能发生三叉神经-心反射。近年来有许多研究通过比较面罩、鼻塞、单或双侧鼻导管、口咽管、喉罩气道等无创接口的效果，未显示面罩的劣势。面罩仍是积累经验最多、所有指南推荐的无创通气接口。复苏时应选择与出生胎龄相匹配的面罩，有研究建议超早产儿使用外径35 mm的圆形面罩，极早产儿可使用外径42 mm的圆形面罩。
TPR推荐用于早产儿的产时复苏，需要注意以下问题：（1）TPR需要压缩气源。（2）不同个体的肺顺应性存在差异，同样压力下产生的肺容积不一，TPR不能监测潮气量，过高的潮气量（>6 ml/kg）可能导致肺损伤、IVH。（3）部分TPR可能出现PEEP无意中升高，还有报道显示部分辐射台内置的TPR组件存在实际PIP高于设置PIP的情况。国内部分围生医学中心已具备转运呼吸机，可提供无创及有创通气模式，但推广还需继续实践和研究。微创PS方法可减少传统气管插管给药对气道的损伤，避免PS使用期间中断nCPAP。给药期间可能存在反流、阻塞气道、刺激迷走神经等风险，出现PaO2和PaCO2的波动，影响肺、脑血流。有研究者认为雾化PS可能避免这些问题，有更好的肺部沉积效果，但目前研究较少，远期预后也需更多的探索。适宜的气管插管深度对出生胎龄<32周早产儿至关重要，尤其是在呼吸情况进行性加重时。复苏时可通过出生胎龄或出生体重估算插管深度，最终需要通过胸X线片确认导管尖端位置。
临床问题7：出生胎龄<32周早产儿复苏时如何设置初始FiO2以及监测SpO2、心率？
推荐意见15：早产儿出生后立即监测心率及SpO2，复苏初始FiO2 极早产儿设置为0.21~0.30，超早产儿设置为0.30（1B）。
推荐意见16：参照目标SpO2进行FiO2的调节，调节间隔时间至少30 s，尽量使生后5 min SpO2>0.80，10 min后SpO2 0.90~0.94（1B）。
中国新生儿复苏指南、AHA指南、国际共识均建议<35周早产儿复苏起始FiO2 0.21~0.30。ERC指南建议极早产儿起始FiO2 0.21~0.30，超早产儿起始FiO2 0.30。2019年Welsford等的Meta分析（n=5 697，出生胎龄<35周），对比不同FiO2进行复苏的预后情况，<32周早产儿使用FiO2 0.21与1.00、0.21~0.30与0.80~1.00、0.30与0.60~0.65比较，病死率及致残率差异均无统计学意义。多中心RCT 研究（n=287）中期亚组分析发现超早产儿组中FiO2 0.21院内病死率比FiO2 1.00组明显高（RR=3.9，95%CI 1.1~13.4），随即试验终止。2015年加拿大多中心回顾性研究（n=2 326，出生胎龄<27周）显示，初始FiO2 0.21与1.00相比，前者严重神经损伤或病死率更高（AOR=1.33，95%CI 1.04~1.69）；使用FiO2 0.21~0.40，需要治疗的动脉导管发生率更低（AOR=0.53，95%CI 0.37~0.74）。
2015年Follett等的观察性研究（n=350）测定了TPR从开始调节至面罩端达到设定的FiO2，所需要的时间平均30 s。ERC建议间隔30 s检查SpO2确定是否需调节FiO2。2017年Oei等的Meta分析（n=365，出生胎龄<32周）显示，若初始FiO2<0.30，5 min达到SpO2>0.80的可能性降低（OR=2.63，95%CI 1.21~5.74）。出生5 min时SpO2<0.80组与SpO2>0.80组比较，前者心率更低，IVH发生率更高（OR=2.04，95%CI 1.01~4.11）。2019年Binder-Heschl等的系统评价（n=146，出生胎龄<37周）也提示生后5 min时SpO2<0.80的早产儿脑组织局部氧饱和度更低。建议出生胎龄<32周早产儿生后10 min维持目标SpO2为0.90~0.94，可降低BPD、ROP等的发生率。
过低FiO2复苏可能引起早产儿缺氧损伤，过高FiO2又可能导致氧化应激损伤，根据SpO2进行FiO2的调节能减轻这两种损伤。目前研究多认为FiO2 1.00、5 min时SpO2<0.80或心率<100 次/min对出生胎龄<32周早产儿有害，初始FiO2<0.30可能对超早产儿有害。待产时需提前连接好通气和监测装置，优先推荐使用3导联心电监护仪，以更快获得稳定的监测数据，但对设备要求较高，且需警惕电极片损伤皮肤。
六、停止复苏
临床问题8：出生胎龄<32周早产儿产时心肺复苏效果差时是否停止复苏？
推荐意见17：当复苏步骤全部完成，生后10 min仍无心率的早产儿，与监护人沟通决定是否停止复苏（1C）。
加拿大新生儿协作网分别在2013年（出生胎龄≤33周）及2019年（出生胎龄<29周）针对早产儿接受产时心肺复苏预后的多中心研究显示，接受产时心肺复苏的早产儿病死率更高。出生胎龄<29周产时心肺复苏的早产儿增加了18~24月龄Bayley-Ⅲ运动综合评分<85分概率，但与脑瘫或Bayley-Ⅲ语言或认知评分无关。韩国、以色列新生儿协作网、美国加州儿童服务中心的研究结论相似，提出产时心肺复苏是病死率及不良预后的独立危险因素。
AHA指南、ERC指南、国际共识、中国新生儿复苏指南和新加坡新生儿复苏指南均建议，生后20 min仍无法检测到心率的婴儿，团队应与监护人共同讨论决定是否停止复苏。2019年Zhong等的回顾性队列研究（n=31，出生胎龄<32周）发现出生10 min Apgar 0分组的存活率明显小于1~2分组（35%比61%）。Sproat等研究发现出生胎龄<32周且10 min Apgar 0分的7例早产儿均未存活。2019年日本总结了4年间10 min Apgar 0分的近足月儿的预后（n=28，出生胎龄>35周），其中9例在18月龄前死亡，存活者中有16例患有重度残疾。2007年英国的研究显示99例出生10 min Apgar 0分的婴儿中，88例死亡或严重残疾，2例中度残疾，1例轻度残疾，3例长期结局尚无法确定。
出生胎龄<32周早产儿胸外按压及使用肾上腺素指征同足月儿，目前尚无证据能够说明多长复苏时间能够预测死亡或严重残疾。受医疗条件、父母意愿、医生经验等多因素影响，延长复苏时间可能延迟死亡或导致残疾婴儿的存活。10 min心率未恢复意味着早产儿经历了长时间心肺复苏，产时心肺复苏是病死率及不良预后独立危险因素，故建议经过10 min的复苏，心率仍未恢复的早产儿，团队应与监护人讨论决定是否停止复苏。
（巨容、史源、周文浩、杜立中、冯星、富建华、母得志 执笔）
指南指导委员会成员（按单位及姓名拼音排序）：重庆医科大学附属儿童医院（史源）；国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院（周文浩）；解放军总医院第七医学中心儿科医学部（封志纯）
指南专家组成员（按单位及姓名拼音排序）：北京大学第一医院（冯琪）；重庆医科大学附属儿童医院（史源、包蕾）；重庆医科大学公共卫生学院循证医学中心（刘琴）；电子科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院（高淑强、胡旭红、巨容、杨霄、姚海波、周红）；贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院（刘玲）；国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院（周文浩）；华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院（夏世文）；解放军总医院第五医学中心（张雪峰）；陆军军医大学陆军特色医学中心（胡章雪）；南方医科大学附属深圳市妇幼保健院（杨传忠）；南方医科大学南方医院（杨杰）；南京医科大学附属妇产医院 南京市妇幼保健院（韩树萍）；宁夏医科大学总医院（邱银萍）；青岛市妇女儿童医院（刘秀香）；首都医科大学附属北京儿童医院（黑明燕）；四川大学华西第二医院（母得志）；苏州大学附属儿童医院（冯星）；同济大学附属第一妇婴保健院（刘江勤）；西北妇女儿童医院（李占魁）；厦门市妇幼保健院（林新祝）；香港大学深圳医院（张谦慎）；浙江大学医学院附属儿童医院（杜立中）；中国医科大学附属盛（富建华）
早产儿家长代表：冯晓丽、罗良华
指南秘书组成员：电子科技大学医学院附属妇女儿童医院成都市妇女儿童中心医院（朱玲、卢江溢、王倩颖、周小凤、李静、肖甜甜、悦光）
指南外审组成员（按单位及姓名拼音排序）：电子科技大学医学院附属妇女儿童医院成都市妇女儿童中心医院（罗丹）；国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院（陈超）；上海交通大学医学院附属儿童医院（裘刚）；上海交通大学医学院附属新华医院（朱建幸）；浙江大学医学院附属儿童医院（俞惠民）
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