本文引用格式：朴梅花. 遵循规范的新生儿复苏流程，实现高效复苏[J]. 中华围产医学杂志, 2021,24(3):161-168. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210316-00225
朴梅花
北京大学第三医院儿科 100191
【摘 要】
【关键词】 新生儿窒息；复苏术；婴儿，新生
新生儿窒息死亡仍是一个重大的全球性问题。据世界卫生组织估计，每年有70 万新生儿死于窒息。我国妇幼卫生监测报告显示，2019 年全国新生儿死亡率为3.5‰，占5 岁以下儿童死亡率的44.8%。新生儿死亡的主要原因是早产、产时并发症和先天异常。由训练有素的人员进行有效的新生儿复苏，可大幅降低死亡率和发病率。
一、新生儿复苏方案从经验到证据的转变
20 世纪60 年代至70 年代， 随着新生儿科亚专科的发展以及新生儿重症监护病房在美国各地医院的兴起，卫生保健专业人员认识到需要制定一套一致的方法来护理从宫内到宫外过渡的新生儿。
1966 年，美国国家科学委员会首次提出成人复苏指南。1978 年，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）心脏急救委员会组建了有关儿科复苏的工作小组，该工作小组提出了新生儿复苏重点与成人不同的观点，即新生儿复苏应重点关注气道通气， 而不是心脏复苏。几乎在同时期，新生儿复苏被正式纳入复苏小组的工作。20 世纪80 年代，胎儿和新生儿委员会（Committee on the Fetus and Newborn）以及美国儿科学会围产期儿科学部门（Committee on the Fetus and Newborn and the Section of Perinatal Pediatrics of the American Academy of Pediatrics）将新生儿复苏培训列为国家优先事项，并成立了新生儿复苏特别工作组。经过广泛的讨论、规划和准备，新生儿复苏项目（Neonatal Resuscitation Program, NRP）于1987 年正式设立，并出版了第1 版《新生儿复苏教程》。
NRP 为新生儿复苏培训树立了国家标准和国际榜样，提出基于现有最佳证据的新生儿复苏标准化的理念。NRP 设立时，复苏的科学基础还没有得到充分的探索，由于数据的缺乏，新生儿复苏的许多内容都是基于合理的推测。在随后的几十年里，克服了在紧急情况下进行研究的巨大困难，开展了一系列试验，系统地研究了复苏干预措施。至今仍可谓新生儿保健方面最成功的教育干预措施之一。NRP 起初是非正式的，通过成立国际复苏联络委员会（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）而成为国际性项目。
ILCOR 成立于1992 年，旨在创建一个世界各地主要复苏委员会之间的合作论坛，目前已成为国家和国际复苏指南背后的科学共识的权威声音。自2000 年开始，ILCOR 按照正式的国际共识程序制订《新生儿复苏教程》中的推荐措施。ILCOR 新生儿复苏专业委员会定期举行会议，审查与新生儿复苏相关的科学证据，并针对上一版指南中存在争议的或证据缺乏的问题提出新一轮循证方向，广泛检索文献，完成系统评价，分析科学证据的质量；经过反复总结讨论，直至达成一致并制订治疗建议。迄今为止，ILCOR 分别于2000 年、2005 年、2010 年、2015 年和2020 年就国际科学和治疗建议达成共识，并发布了国际性新生儿复苏指南。ILCOR 一直致力于加强国际合作，其所作出的努力逐步提高了相关科学证据收集和分析的透明度和系统性。
二、复苏流程的主线板块维持不变
《新生儿复苏教程》的科学内容在不断发展完善中，虽然几十年来“ABCD”（气道、呼吸、循环和药物）的总原则未改变，但对如何及何时采取某一步骤、哪些操作应与年长儿及成人不同仍须不断进行评估和改进。新生儿有别于较大婴儿和儿童，从胎儿到新生儿的转变包括出生后不久发生的一系列重要的生理变化，任何干扰或延迟这一过程的因素都可能对生理功能产生有害影响，导致新生儿疾病甚至死亡。
宫内、产程中和/ 或分娩过程中的任何引起血流和供氧异常的问题均可对胎儿和新生儿造成危害。新生儿窒息的首要症状是呼吸停止。最初呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停（无呼吸或喘息样呼吸），在此阶段，给予触觉刺激能使新生儿重新呼吸。然而，如果缺氧持续存在，新生儿会有多次短暂的喘息样呼吸，继而进入继发性呼吸暂停。这时，必须给予辅助通气才能逆转此过程。通常，继发性呼吸暂停的时间越久，恢复自主呼吸所需要的时间越长。呼吸抑制严重的新生儿可能需要胸外按压和肾上腺素治疗，以使受抑制的心肌恢复功能。无论上述哪一种情况，主要的原因都是缺乏胎儿和胎盘之间的气体交换，因此复苏的关键是新生儿肺部的有效通气。
据估计，每年有1 000 万新生儿生后不能自主呼吸，如果没有帮助，可能在几分钟内死亡。NRP旨在给予新生儿出生后的黄金1 分钟内开始呼吸的干预措施，以减少与分娩相关的新生儿死亡。对于5%~10% 的新生儿来说，出生时简单的刺激（摩擦和擦干）就足以帮助他们建立自主呼吸；而3%~ 6%的新生儿需要基本的新生儿复苏步骤（气道清理、正压通气）；只有不足1% 的新生儿需要包括气管插管、胸外按压和药物在内的高级复苏。
AHA 自1966 年就发布了复苏指南，新生儿复苏的建议被纳入普通儿科复苏。20 世纪70 年代末，临床逐渐认识到新生儿呼吸心跳停止的独特病因和病理生理学，成功的复苏需要应用与成人或儿童复苏不同的知识和技能。AHA 于1980 年、1986 年及1992 年在《美国医学杂志》上发布的心肺复苏指南已将新生儿复苏设为独立章节。这3 版指南中的新生儿复苏基本步骤为生后评估、初步复苏、正压通气、胸外按压和给药。生后评估指标为Apgar 评分，但强调了复苏的启动不能等到完成1 min Apgar 评分；若生后Apgar 评分指标中的呼吸、心率和肌张力异常，应立刻启动复苏。1980 年指南未确定胸外按压与正压通气配合的比例，1992 年指南即确定胸外按压与正压通气配合的比例为3 ︰ 1。药物应用从多种逐渐集中到产房复苏必要的3 种药物—肾上腺素、扩容液和纳洛酮，并提出在短时的产房复苏中不需要使用碳酸氢钠。自2000 年开始，ILCOR 定期推出新生儿复苏指南，每5 年更新一次，每版均有便于指导临床实施的新生儿复苏流程图，一直沿续“ABCD”主线板块。
从1987 年NRP 设立至今，新生儿复苏指南更新点主要围绕：快速评估、清理气道、正压通气时用氧浓度及其调节（包括足月儿和早产儿用氧）、胸外按压与正压通气配合、药物种类以及早产儿复苏。每一操作环节的指征及操作时长也有多次细微调整。
关于生后评估内容，早期的新生儿指南基本以Apgar 评分作为评估指标，此做法存在的问题在于Apgar 评分的首次启动是在生后1 min，而出生时若存在呼吸抑制则需要立刻开始复苏，不能等到完成1 min 评分后再启动复苏。因此，Apgar 评分不能用于指导复苏。2000 年至2015 年的复苏指南已将生后评估内容逐渐精简为决定初步复苏与否的最核心指标。
清理气道是新生儿复苏指南不断更新过程中改变较大的步骤。从最早时期新生儿生后彻底清理口咽部分泌物，羊水胎粪污染时需气管插管清理气道，目前已改变为即便羊水胎粪污染且新生儿无活力，也不再推荐气管插管清理气道，而更强调应及时给予正压通气、改善缺氧，这才是最重要的。
正压通气是新生儿复苏中最重要的技术。早在20 世纪60 年代至70 年代已有对正压通气所需通气压力的研究。在第一次自主呼吸时，胸腔压力达到－ 40~ － 70 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），然后随着肺扩张而逐渐下降。不同通气压力对肺的损伤作用不尽一致。一项研究显示，当通气压力为30~35 cmH2O 时， 即使施压的时间很长， 肺组织的耐受性依然良好，且能使塌陷的肺膨胀，因此开始正压通气时可以较高压力（30~35 cmH2O）持续5~10 s，再以压力20 cmH2O、频率40 次/min 进行通气。
胸外按压可以使血液在按压过程中从胸部优先挤压到动脉中，在舒张期使血管重新充盈，冠状动脉在此阶段也明显充盈，这非常重要。其目的只是将一些富含氧的血液从肺静脉输送到冠状动脉。因此，很显然，如果肺部没有适当充气，进行胸外按压是毫无意义的。
在新生儿复苏中建立通气是最重要的，随着氧合的改善，心脏活动得以恢复。当需要胸外按压时，协调按压和正压通气是有益的。同时进行胸外按压和正压通气可能会导致肺充气不足，并降低正压通气的有效性，而正压通气是扭转新生儿窒息最重要的手段。复苏指南建议采用3 ︰ 1 的按压与通气比例，每分钟进行90 次按压和30 次通气，通气时不压迫胸部以达到最大化的肺扩张。这一点在使用面罩正压通气时尤为重要，因为这样有利于肺的扩张而不是胃的膨胀。有研究显示，在每分钟120 个快速动作中，要达到满意的通气效果是比较困难的。因此，按压与通气配合操作的质量比数量更重要。如果给予了良好的胸外按压和持续有效的正压通气新生儿仍无反应，则需要用药。
必须强调的是，无论是胸外按压或给药，如果没有良好的肺充气，均是徒劳的。
三、把“争分夺秒”落到实处
新生儿复苏流程是在几十年临床经验以及科学研究基础上建立的操作规范，无论新生儿生后评估结果如何，即使心率低于60 次/min，也不能改变复苏顺序，仍需要保证有效的正压通气，若心率无上升，才给予胸外按压及给药的后续操作。正如第7 版《新生儿复苏教程》中所强调，尽管快速、高效复苏非常重要，但必须保证已经充分进行了上一流程的操作，才能进入下一流程。每一个流程后均要再次评估，以决定是否需要进入下一流程。为了达到复苏的高效，首先需要熟记新生儿复苏流程图，才能在紧张的氛围中迅速做出判断。另外，还应倒背如流，因为不仅要记住每一个流程的操作指征，还要清楚其停止指征。
除熟记流程外，还需注意每一流程或操作效果的评估，避免机械地执行流程。例如，无论是面罩或气管插管下进行正压通气，有效性的评估指标均是有效的胸廓起伏及心率是否上升。若有效正压通气30 s 后心率仍低于60 次/min，则给予胸外按压。临床实践中时有正压通气30 s 而心率无上升，则按照流程顺序直接给予肾上腺素的情况，但没有很好评估通气的有效性，包括气管导管位置是否正确等，这种机械执行流程图极有可能导致复苏失败。
因此，要达到高效的复苏，须做到以下几点：（1）有准备的复苏：产、儿科共同进行产前讨论，根据高危因素做好人员和物品准备。（2）默契的配合：团队合作贯穿于复苏的始终，包括产前准备、复苏过程及复苏后转运和稳定。团队合作是一项技能，需要产科、儿科、麻醉科等所有涉及复苏的医护人员进行反复训练，使每位参与复苏的人员在每一次分娩现场，尤其是突发情况下，都能做到充分地准备和良好地发挥。（3）持续的评估：复苏流程图中，在每一项操作之间均有评估的环节，根据评估结果决定进入哪一个步骤，这是操作指征的评估。需要强调的是，更需注意操作效果的评估，尤其是正压通气效果的评估，应贯穿于整个复苏的始终，这也是实践中常常被忽视的一面。
本期同时刊登了有关Apgar 评分的再认识、新生儿脐带结扎策略、羊水胎粪粪染时清理气道的指南变迁、新生儿复苏中的团队训练及新生儿气管插管释疑等内容，从理论到临床实践对新生儿复苏进行了很好的整合介绍。希望大家携手并进，最终实现在每一个复苏现场，参与复苏的人员均能规范地执行新生儿复苏流程，正确、熟练、配合默契地实施复苏，准确地评估复苏效果，正确判断特殊病因（如失血性休克）的窒息，真正实现不浪费一分一秒的高效复苏。
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