浆膜腔是指浆膜壁层和脏层之间的间隙，正常情况下腔内有浆膜分泌的少许浆液，起润滑作用 。病理情况下，浆膜腔积液增多，产生压迫症状，临床常见胸腔积液、腹水、心包积液等。常见病因有恶性肿瘤、结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等；亦有不明原因浆膜腔积液，临床治疗效果甚微，反复穿刺抽液增加患者痛苦及感染风险，且积液易迅速反复，治疗往往比较棘手。汤水福教授为广州中医药大学第一附属医院教授、博士研究生导师，广东省第二批名中医师承项目指导老师。汤教授从医 30 余年，善用中医辨治疑难杂症，笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将汤教授辨治难治性浆膜腔积液经验总结如下。
1 对浆膜腔积液病因病机的认识
浆膜腔积液当属中医广义痰饮范畴，是人体水液代谢发生障碍，水液输布、运化失于正常，水湿停聚于身体的某些部位而发生的一系列病证，其临床表现复杂多变。如 《金匮要略》 记载：痰饮(狭义)表现为“肠间沥沥有声”；悬饮则“饮后水流在胁下，咳唾引痛”；溢饮表现为“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛”；支饮“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”。汤教授认为，痰饮的病因为外感寒湿，中阳受困，运化无力，水湿停聚；恣食生冷，或暴饮暴食，阻遏脾阳，使中州健运失常，脾运化无力；或因为肺气瘀滞，宣降、通调水道功能失常，不能正常的输送布散津液，导致水湿停聚；或劳欲太过，久病体虚；或素来阳虚，脾肾阳气不足，水液不能正常气化转输而停聚。汤教授认为，本症迁延难愈，早期多实证，若失治误治或日久损伤脾阳肾阳，则表现为虚实夹杂抑或脾肾阳虚证候。
2 遵循“病痰饮者，当以温药和之”
《金匮要略·痰饮病》 篇所列治疗痰饮病共 21 方，其中包括苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤、小半夏汤等经方，均运用了温化寒饮的治疗方法，可以看出仲景治疗痰饮病不离“温药和之”这一原则。汤教授在此基础上进行灵活运用，按照饮停部位的不同，选用不同的温性方药。如饮停上焦胸胁，可用桂枝、细辛等；饮停中焦肠胃，可用生姜、干姜、半夏、白术；饮停下焦，可用附子、肉桂、细辛。若饮邪停聚的部位偏上趋表，则温阳发汗，予大、小青龙汤；若饮邪偏下趋里，则温阳化气利小便，予苓桂术甘汤或肾气丸。“温”者，温振阳气，此“温”绝非专指补益，不可过于刚燥，过燥必伤正，故言“和之”。立法上“和之”，即温之不可太过，以和为度，在温阳的同时，行、消、开、导，或兼宣利肺气，或兼利水消饮，或兼益气养阴，或兼补气行气，根据病情需要辨证论治，且时时不忘安中、护中、健中以恢复脾的运化功能。
3 辨治标本兼顾
津液的输布主要与脾、肺、肾、肝等脏腑有关。肺为水之上源，肾为水之下源，而脾居中焦，为水液升降输布的枢纽，肝主疏泄，调畅全身气机，从而促进津液的运行输布。以上各个脏腑出现功能失常即可出现痰饮病症。由于痰饮停留部位各异，表现的症状也有区别，常见的症状主要有痞满、眩晕、咳喘、气促、纳差欲呕等，以上诸症可数症兼见，也可一症为主。痰饮的产生，初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚。汤教授强调辨证施治，标本兼顾。如患者表现为呼吸浅短难续，咳声低怯，胸满短气，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细无力。当补肺纳肾，降气平喘，方选补虚汤合参蛤散加减，用人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。若肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛温阳散寒。兼阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、知母养阴清热。若患者表现为面浮，下肢肿，甚或一身悉肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗、苔白滑，脉沉虚数或结代等症状，当温阳化饮利水，方选真武汤合五苓散加减，用附子、桂枝温阳化气以行水；茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水；白芍敛阴和阳。水肿势剧，上渍心肺，心悸喘满，倚息不得卧，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子行气逐水。
4 急则治其标，缓则治其本
痰饮之邪本属阴邪，最易耗伤机体阳气；痰饮为病，遇寒则凝，得温则减；痰饮易阻遏气机，损伤阳气；痰饮为患，易从寒化；痰饮病总属阳虚阴盛，治疗当予温药振奋阳气、开发腠理、通行水道。治疗方面，汤教授主张急则治其标，缓则治其本。当痰饮急性发作期，表现为咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，憋闷如塞，苔腻或浊腻，脉弦滑，当涤痰泻肺平喘，方选葶苈大枣泻肺汤，葶苈子涤痰除壅，以开泄肺气，佐大枣甘温安中而缓药性，使泻不伤正。痰多可加三子养亲汤化痰下气平喘，亦可用苏子降气汤。若水肿明显，兼腑气不通，可使用甘遂研末攻下逐水，改善症状。痰饮病缓解期则治病求本，益气扶正，顾护脾胃，常用四君子汤或参苓白术散加减，方中人参大补元气，益气健脾，山药补脾止泻，白术健脾燥湿，助脾运化，茯苓渗湿健脾，白扁豆健脾化湿，与白术同用，健脾助运，莲子肉与山药同用，健脾功效更强，薏苡仁利水渗湿健脾，砂仁芳香化湿，理气和胃，醒脾利气使其补而不滞，桔梗宣肺利气，通调水道又可载药上行，以益肺气，全方使脾胃健运，湿滞得化，水谷精微生化恢复，诸症得以消除。温补脾肾，常用真武汤或实脾饮加减化裁，方中以附子为君药，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓、白术健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出。佐以生姜之温散，既助附子温阳祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿。诸药配伍，温脾肾，利水湿，共奏温阳利水之效。
5 强调整体观念，注重预防调护
阳气不足是痰饮发生的内在原因，寒湿、湿热、戾气等外在邪气是导致痰饮发生的重要条件。汤教授强调整体观念，主张人与自然和谐，包括顺应自然，遵循四季气候变化规律，注意衣着，依据四时调摄饮食，避免嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品；作息有常，养性调神，注意锻炼身体，调畅气机；房事有节，使气机生化有源，做到未病先防和既病防变。以中医基础理论为指导，运用整体观念对疾病进行辨证施护，结合预防、保健、康复和医疗等措施，采用社会 - 生理 - 心理治疗模式，改善患者生存质量。
6 病案举例
王某，男，59岁，2016年10月15日因“维持性血液透析2年，反复胸闷气促2周”入院。患者糖尿病肾病Ⅴ期，2年前开始规律血液透析治疗，3次/周。2 周前开始出现胸闷气促，咳嗽咳痰，活动后加重，伴心悸，无发热，无明显消瘦，就诊于本院。既往高血压病史10年，血压最高200/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片控制血压，血压波动在150/90mmHg 左右。入院症见患者咳嗽少痰，不能平卧，少气懒言，胸闷，双下肢轻度浮肿，听诊右中下肺呼吸音消失，左下肺可闻及细湿啰音。舌红少苔脉沉细。中医诊断：虚劳(脾肾气虚证)。西医诊断：①慢性肾衰竭：CKD5期，血液透析；②高血压 3 级：很高危；③慢性心力衰竭：心功能Ⅳ级。入院后实验室检查：血分析：白细胞总数6.04×109/L、中性粒细胞总数3.86×109/L、红细胞总数3.88×1012/L、血红蛋白量106g/L、血小板总数189×109 /L；生化：尿素39.37 mmol/L，肌酐1107μmol/L，B 型钠尿肽1517 pg/mL，白蛋白34.4 g/L，总蛋白69.5 g/L；DR 胸片：双侧胸腔积液(右侧中 - 大量，左侧少量)；双侧胸水 B 超：右侧胸腔积液(中量)，左侧胸腔积液(少量)。胸水常规检查提示漏出液，行胸部增强CT 排除结核、肿瘤等病变。治疗予维持性血液透析(3次/周)、纠正贫血、改善钙磷代谢紊乱，并留置右侧胸腔引流管。患者引流管每天引流量约 1000～1500 mL，持续引流10天，未见明显减少。汤教授以温化痰饮为法，处方：茯苓20g，麦冬30g，白术、法半夏、沙参各15g，桂枝、干姜、炙甘草各10 g，五味子5 g，细辛6 g。7 剂，每天 1 剂，水煎早晚分服。7 剂后患者胸腔引流量明显减少，约 150～200 mL/ 天，效不更方，5 剂后引流量＜50 mL/天，患者胸闷气促症状明显好转，无咳嗽咳痰，夜间可平卧。复查胸片及彩超，双侧胸腔未见明显积液，观察3天后拔除胸腔引流管，病情稳定出院。
按：本例为维持性血液透析患者，病情有其特殊性，分析胸腔积液产生的原因可能有透析不充分、水钠潴留、尿毒症毒素刺激胸膜、低蛋白血症、心功能不全等，但经加强血液透析、增加脱水量、补充白蛋白等综合措施后患者胸腔积液未见明显减少，属疑难病例。本病例归属中医悬饮范畴，与狭义痰饮、溢饮、支饮都是津液输布、排泄失常停留于机体某些部位所致的疾病。悬饮属停积于胁下之痰饮，悬饮虽属阳虚阴盛，但以饮实之标突出。汤教授以苓桂术甘汤加减，其中茯苓、白术健脾利水，桂枝、干姜、细辛性温，与茯苓配伍，温化痰饮，法半夏、甘草、五味子化痰，结合患者舌红少苔脉沉细之阴虚表现，加用沙参、麦冬益气养阴，全方共奏益气健脾、温化痰饮之功。此方药味虽少，但切中病机，前后使用12剂，患者胸腔积液完全消失，疗效确切。
供稿：苏保林，汤水福（广州中医药大学第一附属医院）
编辑：常美莹
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