确属五更泻，缘何四神无效？

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

病案：

胡某，男，73岁，慢性腹泻3年，肠鸣便溏一天7次，黎明时常有水泻，神情倦怠乏力，语声低微，少气懒言，脉沉细，舌暗淡白，苔白厚。

翻阅病志本，前医屡用四神丸、附子理中汤、胃苓汤，收效甚微。

腹诊结果：肚脐下按之松软，少腹部腹直肌拘挛，按之疼痛。

考虑腹诊“少腹不仁”和“少腹拘急”，投肾气丸，肠鸣大便次数均减，继续服用，大便成形，体能恢复。

本文质疑点：

      对于辨证确实属于脾肾阳虚衰的五更泻，为何用四神丸、附子理中汤均无效？

老陈答：

       此案症状、舌苔及脉象均乃脾肾阳虚之证，但无论是针对五更泻进行专病专治的四神丸，还是针对脾肾阳虚病机使用的附子理中汤，均无效，就不能不使人反思辨证论治的不足之处。

        

       临床上脉证、病机、方药均符合但疗效不明显的场合经常会发生，这时比较考验医者的思路，是病重药轻，需要守方长期服用吗？此案提示前医已经多次使用过四神丸，所以方证显然不对。但如何转换思路？仲景提出的治利四法：泻心汤法、理中法、赤石脂禹余粮法、利小便法。但这四法此案均不太合适。

      那只能依托别的诊察手段，结果在腹诊中发现了肾气丸的证据，肾气丸的确也是补肾阳的方剂，但就腹泻来说，附子理中丸和四神丸应用的机会要远高于肾气丸，而且肾气丸含有大量熟地黄，对于脾胃虚弱，容易腹泻、纳差的患者来说一般要慎用，汉方家矢数道明就认为肾气丸服用后容易出现食欲下降、腹胀的表现，所以，一般情况下，针对这样的病症，肾气丸是首先就可以排除掉的。

       但是这个医案腹诊支持的肾气丸，和症状不符，那就只能舍证从腹了。这个医案起码给我们提供了两个经验：

1. 肾气丸也可以用于腹泻的治疗，不用惧怕里边的熟地黄，但前提是出现肾气丸的方证。

2.当通过症状推导的方证无效时，要将目光转向别处，比如腹诊、比如体质、比如病因等。