临证经验|孙升云教授治疗慢性肾病的经验

孙升云教授是主任医师，医学博士。长期从事肾病的临床、科研工作，曾拜已故的国内著名肾病专家叶任高为师，在肾脏疾病特别对慢性肾病有独到的临床经验。

1.病因病机

中医无慢性肾病之病名，根据其临床表现可归属于“关格”“肾劳”“溺毒”“癃闭”等范围。孙教授认为慢性肾病的基本病机为本虚标实，本虚以脾肾气虚、阳虚为主，标实主要指水湿、痰浊、瘀血等，正虚邪实贯穿疾病始终。 

1.1本虚

孙教授指出由于慢性肾病发展缓慢，病程冗长，“久病多虚”表现为脾肾气虚或脾肾阳虚。脾为后天之本，运化水谷精微，脾气健运则运化水谷功能正常。反之脾气虚脾失健运，水液在体内停聚，泛溢肌肤而成水肿。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”肾主藏精，为封藏之本。当肾气充旺，能够摄纳潜藏，肾精才能充盈，若肾气亏虚不固导致肾失封藏，肾精流溢。病程日久，脾肾气虚，脏腑失于濡养和温煦，而出现脾肾阳虚之证。由于脾肾亏虚，泌别清浊之功能减退，小便失禁，人体代谢产物中的毒性物质滞留体内，致湿浊不泄，久聚于体内而致人体自身中毒。脾主统血，为气血生化之源，脾虚则化生无源，血失所养则见贫血，脾虚统血功能异常则出血。晚期气阴俱虚营血亦亏，致病情加重。 

1.2标实

1.2.1水湿

 湿邪重浊、黏滞易阻碍气机。湿邪入侵则影响脾的运化导致湿自内生，反之脾虚无以运化又常易复感湿邪。湿性黏滞，故湿邪致病病程较长缠绵难愈。湿为阴邪，其性趋下，故水肿时多以下肢明显，《素问·太阴阳明论》曰：“伤于湿者，下先受之。”在慢性肾病的整个过程中，患者尿液中出现白细胞、管型等沉渣增多，都是湿邪的标志。同时又可损伤脾、肾，形成恶性循环。 

1.2.2痰浊

 孙教授认为痰浊是贯穿慢性肾病始终的病理因素，而肾为水脏，肾气不足失于固摄，阳气亏虚不能化阴，泌别清浊功能减退导致水液蓄积，久则成痰成饮，痰浊内聚；而痰浊邪实又能损伤脾、肾，脾失运化，水湿内停，日久蕴湿成痰。痰浊既是慢性肾病的病理产物，同时又是加重病情的致病因素。 

1.2.3瘀血

 中医学认为瘀血既是病理产物又是致病因素，而慢性肾病病变过程中均有瘀血存在。《沈氏尊生书》曰：“气运于血，血随气以周流，气凝血亦凝矣，气凝在何处，血凝亦在何处。”脾、肾气虚不能运化，而致血瘀。而瘀血内停可影响津液的运行而致水肿，也可阻滞气机而致浊邪。疾病晚期浊瘀互结是导致尿毒症重要因素。

2.治疗方法

 孙教授自拟的肾衰方是治疗慢性肾病的基础方。方中黄芪、党参、茯苓健脾补中，使气血生化有源，补后天以养先天，先天肾精得以充养，脾统摄有权，有助于促红素生成，临床贫血、出血症状得到改善；淫羊藿、山茱萸补肾壮阳，充养先天之精；麦冬、生地黄养阴生津，符合“善补阳者，必于阴中求阳”的理论；丹参活血祛瘀能够改善高凝状态，有延缓肾衰之功；海螵蛸主要含碳酸钙具有收敛止痛功能，调节钙磷代谢障碍，防止低钙血症及肾性骨病的发生。大黄有多方面的作用，既可泻下攻积，解毒而使体内的毒素通过大便排出体外，又能逐瘀通经改善血液的黏稠度及高凝的状态。同时还具有消炎、抗菌、抗病毒、改善微循环、利胆、利尿等功效；怀山药平补肺、脾、肾三脏，具有益气养阴之功。本方攻补兼施，扶正祛邪并重，克服了单纯祛邪或者单纯补益带来的弊病，诸药合用共奏健脾益肾，利湿化浊之功。 

3典型病例

 张某，男，53岁，于2011年2月24日初诊。因“反复双下肢水肿4年，加重1周”入院。症见：发热，无流涕，咽痛，咳嗽，咳痰，时有胸闷，口干，口苦，饮食可，双下肢中度水肿，小便频数、量少，夜尿多，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。查体：体温（T）：37.8℃，血压（Bp）：138/68 mmHg，神志清，精神稍差，面色晦黄，眼睑及颜面无浮肿，双下肢中度水肿。泌尿系统彩超显示：双肾缩小。左肾97mm×47mm，右肾98mm×54mm。生化检查：总二氧化碳14.6 mmol/L，尿素氮（BUN） 24.35mmol/L，血肌酐（Scr） 515μmol/L，胱抑素4.11mg/L，钙（Ca2+）1.44mmol/L，氯（Cl-）116.1mmol/L，磷（P）1.72mmol/L，胆固醇（TC） 10.84mmol/L，三酰甘油（TG） 2.85mmol/L，低密度脂蛋白（LDL） 5.15mmol/L；血常规：嗜中性粒细胞百分比82.9%，红细胞计数2.11×10¹²/L，血红蛋白（HGB 6.6g/L，HCT 19.9%；尿常规：红细胞19.40μL，白细胞25μL，潜血25 RBC/μL，尿蛋白5.00g/L。西医诊断：慢性肾炎；慢性肾脏病4期。中医诊断：水肿（湿毒内蕴证）。予中西医结合治疗，予氯沙坦钾片、硝苯地平控释片以控制血压；促红细胞生成素等纠正贫血；并予静脉滴注碳酸氢钠注射液纠正酸碱平衡紊乱。中药以健脾益肾，利湿化浊为法。方用肾衰方加减。方药组成：生地黄10g，麦冬12g，丹参10g，海螵蛸15g，车前子12g，牡丹皮12g，淫羊藿15g，大黄5g，杜仲15g，茯苓皮10g，黄芪30g，生党参10g，甘草5g，红花5g，蚕沙10g。患者于2011年3月15日患者精神可，二便调，双下肢水肿减轻。生化检查：Cl^- 115.2mmol/L，BUN 15.62mmol/L，Scr 280μmol/L，TC 8.38mmol/L，TG 3.42mmol/L；血常规：血红蛋白71g/L；尿常规：潜血10 RBC/μL，尿蛋白3.0g/L。病情好转，继续治疗。

4讨论

孙教授指出慢性肾病病情复杂，要采用中西医结合治疗才能取得较好的疗效。嘱患者低盐、低脂肪、优质低蛋白饮食，因为慢性肾衰竭过程中会发生肾小球硬化以及肾小管间质纤维化，蛋白尿会加重这一病理。同时脂质代谢紊乱，如血浆中的TG、TC、LDL等会增加，这些物质沉积于肾小球的系膜区，释放炎症介质，引起细胞凋亡。应用ACEI或ARB保护肾脏，降低蛋白尿，但当Scr＞265.2μmol/L时须慎用。贫血时注射重组人红细胞生成素。电解质紊乱及酸中毒如高钾血症时要及时对症处理。配合中药辨治，个体化治疗，往往会延缓慢性肾功能衰竭的进程。

参考文献

[1]金鑫, 何玲, 聂玲辉. 孙升云教授治疗慢性肾病的经验[J]. 中医学报, 2012, 27（10）：2.

供稿：孙升云（暨南大学附属第一医院）

编辑：常美莹