李家生，男，医圣故里邓州人，原张仲景国医大学，伤寒教研室主任，一方面任教，并在南阳医专附属中医院中医内科，副主任医师 教授，擅长感冒、无名发热、哮喘、肺结核、慢性鼻炎、小儿疳积、月经病、产后病、中风后遗症。疑难杂症治疗
原文发表于《国医论坛》期刊
李家生、马洁
四逆散见《伤寒论》318条文，由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味药物组成。该方原治少阴病，阳气初复之际，以气滞阳郁而致四逆的病证。笔者临床以其方证病机。常加减用于多种疑难杂病获益匪浅，兹介绍数案，仅供同道参考。
一臂痛
张某，女，48岁，南阳市人，1994年5月中旬就诊。
患者主诉：双臂困胀疼痛半年有余。初到某医院作血沉，抗O等检查均正常。按肩周炎试用消炎痛及风湿膏外贴。20余天不见好转，也曾服用活血祛风，除湿通络止痛等中药，仍未见好转。诊见脉弦而长，舌质淡尖红，苔微黄。饮食二便均正常，月经期正常，色暗红，有血块，月经前乳房胀痛较前为重，常常气短不舒。患病前曾为家务事务生暗气半年余。辩证：脉证合参，诊断为气滞臂痛。
方用：醋柴胡12酒白芍30枳实15川芎10桂枝15炙甘草10
两剂轻，6剂愈而停药。
4个月后又生气而臂痛作。再诊仍遵上方6剂而臂痛止，患者欣喜并要求自留底方保存以备后用。
二阳痿
刘某，男，39岁，武汉市人，1993年8月10日就诊。
患者自诉近三年来，性功能低下，阳事不举，有时举而不坚，无遗精。曾多次就诊中西医，经查身体尚健，脏腑及生殖器等无器质性病变。遍服补肾壮阳、滋阴清热等中药均初服有效，继服无效。患者家庭和睦与爱人感情甚好。细询其因，惟以兄弟三人，只因自己一女儿之重男轻女思想，而苦其心志，别无他因。
诊见：脉弦细而长，舌淡红，苔薄白，饮食，二便，睡眠均正常。
辩证：诊为肝郁气滞，肾不作强之阳痿。
方用：醋柴胡10白芍20枳实15山茱萸30杞果30炙甘草10
并嘱其节制房事，以利疗效。后书信告知，服6剂后已感效果。服至12剂，房事基本正常，并嘱继服10剂，追访二年效果巩固。
三发热
某女，12岁，南阳市人。1989年10月20日诊。患者四年来长期低热，每天上午8时开始发热，每一小时体温上升一度，至中午12时发热停止。后体温开始下降，至夜24时，体温降至正常。如此反复有规律发热四年。经多家医院，各系统检查均正常。遍服辛温，辛凉退热。益气养阴，补气养血，清退虚热，甘温除热，调和营卫等中药，均无效。
诊见发育良好，饮食二便正常，能坚持上学，细询患儿自小出生新疆，4年前随父迁居南阳，手足常有凉感，无其它不适症状，脉弦细长，舌红苔薄黄。
辩证：异地迁居，阴阳失调，阳气郁遏，治以通达气血，疏通郁阳。
方用：柴胡15白芍12枳实12薄荷6蝉衣6炙甘草6
服药2付，已不再定时发热，后易薄荷、蝉衣继服4付，疗效巩固，随访2年未再复发。
体会：
经方四逆散实有舒肝和胃，调理气机升降，调和气血阴阳之功。历代医家运用本方治疗病证范围非常广泛。如：慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、胃炎、肠炎、妇女月经不调等30余种病证，本文三案之诊，也足以说明该方的临床效果和价值，案一之臂痛，以其脉证分析，为气滞血行不畅之证，故用四逆散以疏肝解郁，气行则血行。又加川芎以活血行气止痛，再加桂枝以通经络，气行血活则臂痛止。案二阳痿8年，遍服补肾药不效。惟轻女陋习之心意不爽而气郁，脉弦细长为气有余之象可辩，诊为肝郁气滞，肾不作强之证，方用四逆散肝郁疏散，加山萸，杞果以补肾助肝而兴阳。案三4年低热，且有规律，而各项现代医学医学检查均无阳性体征，身体发育又无其它可辩，又遍服中药退热诸方无效。仅以异地迁居，手足凉感，舌脉合参而诊为阴阳失调，阳郁发热。方用四逆散调畅气血以畅透阳郁，舒肝和胃以调和五脏，加薄荷、蝉衣以调肝镇静，诸药合奏以调和阴阳。药用简便而效验功宏。
由此可见仲景之方，真乃千古用方之鼻祖，常用常新，百用不殆。在现代医学高度发达的今天，经方仍显示着强大的生命力量。这无疑对我们孜孜以求继承发扬祖国医学遗产，上下求索探讨仲景学说瑰宝，仍将是必由之径。
附作者案例
眩晕
张某，女，四十五岁，南阳市人。2022年6月9日就诊，患者间断性眩晕四年，四年前无诱因出现眩晕，恶心、呕吐，晨起起床或者躺下时明显，伴随颈强，颈痛，夜间双上肢麻木，间断性两侧头痛、烧心、反酸、冬季手足冷，夏季手热，多汗，腰痛，双下肢无力、右腿无力伴随下肢放射痛，双下肢间断麻木，间断抽筋，冬季大腿两侧会出现冻疮，大小便及睡眠正常，情绪不稳容易生气，月经经期提前三到五天，行经三天，偶尔伴随腰痛加重，色暗兼有血块。经多家诊所及我市多家医院，采用活血化瘀，补气健脾，温经散寒以及温化痰饮治疗效果不佳，做过针刀，针灸，热敷等治疗。最近症状加重，经患者介绍来我处就诊。
经过脉症合参：患者最近头晕加重，起卧时明显，伴随干呕，严重时呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不佳，双上肢间断麻木，手脚热，全身容易出汗，下肢无力，右腿脚趾麻木，大小便正常，月经同上。由于疾病折磨，不敢睡觉，最近几年性格不稳定，容易生气，最近几天特别明显。脉双侧关脉弦细，寸尺皆沉细，舌淡苔白舌质微胖，无齿痕。
辩证：伤于情志，汗多伤阳，导致阴阳失调，肝阳不畅，肝木乘脾，治以疏肝健脾通络
方药：四逆散合苓桂术甘汤加栀子豉汤加味
柴胡15枳实15白芍30炙甘草10茯苓20桂枝15炒白术18栀子9淡豆豉9蜈蚣一条
生姜10大枣7枚撕开为引，水煎服日二次，7剂。
并做中医脊柱正位手法调整腰及颈椎骨骼序列，调整后患者感觉症状马上减轻。观服药后疗效。以调整。第二天来电话症状消失。病人深感欣慰。
第318条：少阴病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
此条首先已经匣定了症候表现，少阴病，出现脉微细，但欲寐是提纲。四逆就是四肢冷。四逆证有寒热之分，古代认为胃阳不敷于四肢为寒厥，现代认为是脾主四肢，脾阳不畅导致四肢冷这就是太阴和少阴厥冷的根本原因，《内经》认为阴阳气血不想顺接出现厥。阳邪内扰于阴分为热厥，临床见于热厥，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”寒厥，大汗出，四肢冷，下利，或呕的，用四逆汤治疗，属少阴。柯韵伯认为：“四肢为诸阳之本，阳气不达于四肢因而厥逆，故四逆多属于阴。此则泻利下重，是阳邪下陷入阴中，阳内而阴反外，以致阴阳脉气不相顺接也。可知以手足厥冷为热厥，四肢厥逆为寒厥者，亦凿矣。”下利清谷是里寒的表现，用姜、附壮元阳之本，泻利下重是热，因此用白芍、枳实之酸苦涌泄以清之，再加柴胡之苦平以升散之，令阴火得以四达，佐以甘草之甘凉，缓其下重。合而为散，取其形，散者散也，散其实热也。用白饮和服，中气和而四肢之阴阳自然顺接。病在肝之所以不用芩、连，因为其热在下焦不在中焦、上焦。所以临证见乏力、四肢冷，脉弦的用此方治疗。现代定义是气厥，根本病机是肝阳郁结。《伤寒论》里面绝症也可以六经都见，太阳篇之厥逆多见甘草干姜汤证，第29条“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”虽然见于太阳篇是误治伤阳导致脾阳虚出现的厥证。麻黄升麻汤证虽然见于厥阴病篇，第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”病机属于太阳误治造成上热下寒表证不解，可以划归太阳也可归属厥阴，阳明厥证可见白虎汤证出现在厥阴病篇的热厥，和大承气汤证的热厥证，以及少阴证的寒厥用四逆汤、当归四逆汤或者加生姜吴茱萸汤，太阴厥证也多用四逆汤治疗，少阴和厥阴的厥逆都是虚证，少阴厥证偏于阳气和气分，厥阴偏于阴分和血分。《伤寒论》第227条“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”从现代眼光看本方虽然见于少阴篇但是属于少阳厥逆，用四逆散治疗。本身由于四逆多见少阴，结合症状病因病机表现古代多见少阴疾病出现这个情况，所以医圣把本方归属少阴篇，少阴用药，也有阴阳之分，如阴寒用四逆者，用姜附治疗脾肾同治，此证虽言四逆，但是和四逆的肢冷区别还是非常明显，四逆证全身冷，本证只是手脚冷，现代叫冷不过肘、膝。四逆证脉沉微，本证脉多弦或者弦长。本证病机是阳经之邪传入阴经，阻滞了气血运行，和热厥相同，和虚证的病机根本不同，虚证是气血运行轨迹异常导致气血不想顺接，而本证是邪气阻滞导致气血运行障碍，这是本质区别，就如同赵绍琴大师说的话：把导致影响气血阴阳运动的那个东西给祛除，疾病就好了。“所以个人认为是在”郁“字上做文章，根据《内经》火郁者，发之的道理，医圣制作此方疏通气血，而里热自除，这就是仲景用四逆散的道理。条文中的或然证体现了气机阻滞的特点，所以根据具体情况治疗，我们可以理解为兼证来处理。这就是后世扩大四逆散应用的依据。就是这样四逆散成为了疏肝解郁的祖方。这些只是本人个人临床感悟，难免有理解偏差。
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