第176条:伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。
此条当中的“表热里寒”一直以来就是医家争论的重点，有的说应该是表寒里热，有的说是表里俱热，有的是应该用白通汤，但误抄成白虎汤了，笔者觉得这个争论点对临床并没有实际的帮助，大塚敬节先生亦称应当参考其他条文去寻找使用白虎汤的指证，不用拘泥于表热里寒之争。
有段时间笔者研究条文顺序时，觉得白虎汤作为清热方，为何会放在这个地方？直到有一天看到了一则关于白虎汤的医案报道：
一位35岁的女子，骑马不慎摔伤后，左侧膝关节肿胀疼痛1年余，近一个月症状明显加重，西医诊断膝关节炎，滑膜积水，治疗3个月有效，但停药复发，转投中医治疗。
中医诊为热痹，投越婢加术汤、桂枝芍药知母汤、木防己汤等方药，但进展较为缓慢，针灸亦有效，但难以坚持。
刻下见：左侧膝关节肿大，局部灼热，自觉烦热不适，口渴，欲饮冷，汗比较多，舌淡红，苔薄白，脉滑数。腹部弹力中等偏强。投白虎汤加桂枝7帖。
服药3贴后，手足却烦热不安，失眠，咽喉疼痛，患者自述，服前面的那些中药方都是因为出现过这样的反应而停药。经过仔细对比，考虑本方与之前所列诸方均含桂枝，于是将剩下4帖的桂枝去掉，也就是白虎汤原方继续服用，服后膝关节肿痛大为好转，守方不变，配合针灸，服1个月后痊愈，随访未见复发。
白虎汤也能治疗热痹？这个医案告诉我们当出现烦热、口渴、脉滑的白虎汤证时，的确可以使用的。至于那个桂枝笔者考虑是患者体质的问题，临床上有一部分人对桂枝、生姜等药物反应较大，在欲用麻桂等辛温药时，有必要问问患者平时吃辣的会不会嗓子肿痛。
这个医案的作者也就是娄绍昆先生，在总结的时候也谈到正是由于使用白虎汤原方治好了这个患者，才让他想起176条为何会放在174条桂枝附子、175条甘草附子汤同样是治疗疼痛痹症的条文之后了，由此，其认为176的表有热，里有寒中的“寒”应该值得是邪气，并不具备阴阳属性，正如《伤寒论》之书名，伤于寒并不是感受寒气，而是感受了外感邪气。所以，对于这样一种实践和理论结合的注解，笔者取信服态度。反观之前诸医家之争论，读之如鸡肋，弃之可惜，咽之无味罢了！
第177条：伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。
仲景最擅长抓主证，也就是提取关键，正如本条，不用过多言语，开门见山就告诉我们炙甘草汤的主证乃脉结代，心动悸。但是就笔者体会，有时候即便这两个特征都符合，用炙甘草汤也无效，后来便查阅了相关资料，发现有相当多方证亦出现脉结代、心动悸之证，诸如苓桂剂、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等，它们都用到了桂枝这味药。桂枝主治上冲心悸，可以说是心脏科的常用药物，从最简单的治疗“其人叉手自冒心”的桂枝甘草汤出发，到治疗“脉促胸满”素体心脏机能异常的桂枝去芍药汤，再到本条的炙甘草汤，都围绕着“心悸”而展开。但是脉结代一词在整本《伤寒论》中仅炙甘草汤出现过，所以很容易就会给人造成一种专属的错觉，从而导致辨证的失误，下面举一例典型的炙甘草汤误治案加以说明：
一位工人男子，35岁，头晕心悸2年，心情烦躁时便会晕倒，西医诊断为主动脉瓣关闭不全等病，住院治疗病情有所缓解，但出院后心悸头晕仍然发作，刻下见：
身体消瘦憔悴，肤色苍白，面色暗红，心悸阵作，头晕，时有鼻子出血，口干不欲饮水，手足冰凉，脉结代，舌红少苔，腹部肌肉紧张菲薄，肚脐部悸动。
根据脉结代、心动悸、舌红、少苔、口干不欲饮和腹部悸动，使用了炙甘草汤原方，患者诉服药后下利，而且腹部很不舒服，再投3剂，仍然下利，诸症未见好转，很显然，并不是炙甘草汤证，那究竟是什么呢？
患者腹直肌菲薄，腹部悸动，身体消瘦，肯定要用桂枝类方，根据口干不饮，面色暗红，手足冰凉和多次的发作性晕厥病史，想到苓桂五味甘草汤的条文描述：手足厥逆，其面如醉状的描述，于是锁定此方，投苓桂五味甘草汤加大枣3剂，见大效，继续服用而痊愈。
另有一位少女，患有早搏，表现为胸闷，呼吸困难，心悸，心率109次/分，精神不振，面色白，舌淡红，苔薄白，脉结代，使用桂枝加龙骨牡蛎汤便控制住了病情。
所以由此可以认为，张仲景描述的炙甘草汤证并不十分完整，仍然需要作进一步的鉴别。除此之外，笔者在参阅经方家医案时，发现有时并不一定要出现脉结代，心动悸才会使用炙甘草汤。比如黄煌教授对于大病手术后、产后、化疗后身体极度消瘦，吃不进饭，吃啥吐啥，营养不良的患者，用炙甘草汤加半夏使其形体变得丰满，胃口变好，同时还要吃猪蹄等角质蛋白；日本汉方家藤平健开了一家眼科专科医院，常用炙甘草汤治疗身体瘦弱、舌质光绛的眼病患者；肾病名家毕礼明教授认为尿毒症患者透析后出现的心律失常，可以看做是阴液的大量丢失，亦用炙甘草汤。除此之外，炙甘草汤还可以治疗咳吐浊唾涎沫的肺痿病。
在使用炙甘草汤时，一定要注意方中的甘草、大枣和生地黄的用量要大一些，不要开成甘草3-6g，大枣3枚这个样子，这样效果很差，笔者临床多使用原方，不做加减的同时就更需要保证原方的剂量比例，推荐参考剂量：生甘草12-15g，生地黄30-45g，大枣8-10枚，同时服用时一定要搭配黄酒。
由于方中有大量滋阴药物，生地黄、麦冬、阿胶等，所以对于容易下利、大便不咋成形的患者要慎重，如果确实存在炙甘草汤证，那最好用薯蓣丸。两者都可以使人生肌使人肥，但炙甘草汤大便多干，而薯蓣丸多不成型。在脉象上，不一定会出现结代脉，但一定是虚弱无力的，如果是滑大，非此证。在形体上，憔悴瘦弱，贫血貌，干糙者适宜本方，若是体型肥胖、面色油腻的患者，多为黄连温胆汤证，炙甘草汤亦不适用。
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