胡希恕医案学习笔记（第二十一期）

。，

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

✦^✦

01

韩某，女，41岁，哈尔滨人。以肝硬变来门诊求治。其爱人是西医，检查详尽，诊断肝硬变已确信无疑。其人面色黧黑，胸胁串痛，肝脾肿大，腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，苔白腻，脉沉细，黄疸指数、胆红质检查皆无异常，皮肤、巩膜无黄染。曾在当地多年服中西药不效特来京求治。初因未注意黄汗，数与舒肝和血药不效，后见其衣领黄染，细问乃知其患病以来即不断汗出恶风，内衣每日重换，每日黄染，遂处以下方。

胡老处方：

桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，生黄芪三钱。

嘱其温服之，并饮热稀粥，盖被取微汗。

结果：上药服三剂，汗出身痛减，服六剂黄汗止，能自己行走，继依证治肝病乃逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特来告之仍如常人。

辨证分析：

患者脉见沉细，行动困难，似阴证，但因未见下利、腹胀腹痛、纳差、精神困倦等症状，仍考虑为三阳病。患者腰髋痛重、恶风，结合太阳病提纲，可知太阳病诊断成立。患者虽不断汗出，但未见脉数、口渴欲饮、恶热等症，排除阳明病。故六经辨证为太阳病伴或不伴少阳病。

腰髋重、苔白腻、脉沉，水毒为害；汗出恶风、脉细，表之津液虚。胸胁串痛，血虚血瘀可导致，少阳病柴胡剂中亦常出现，但因此案中患者存在黄汗特异症状，且屡服舒肝和血药不愈，应暂不考虑少阳病。

综合以上分析，六经—八纲辨证为：太阳病——水毒、津液虚。

此处方证的选择非常简单，因存在出黄汗这一特殊症状，故从经文：“若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中通，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”即可辨得该方子。桂枝黄芪汤也是符合上述六经—八纲辨证的，生姜、黄芪祛水；大枣、甘草补津液；桂枝、白芍调和营卫、补阴血。

故方证为：桂枝加黄芪汤方证。

此案中，是通过黄汗症状联系经文以排除少阳病。若无法排除少阳病所致，便会将少阳病的可能考虑进去，方证则会处以疏肝和血之方。由此可见，在临证中，一些特异性的症状非常具有鉴别性，贯穿于整个思辨过程，从而决定了疗效的好坏。

✦^✦

02

李某，女，30岁，本市工人。因长期低烧来门诊治疗，屡经西医检查未见何器质性病变，经服中药未效。症见口渴，出黄汗，恶风，虚极无力，下肢肿重，舌苔薄白，脉沉细，查黄疸指数正常，身体皮肤无黄染。

胡老处方：

生黄芪五钱，白芍三钱，桂枝三钱，米醋一两。

结果：上药服六剂，诸证尽去。

辨证分析：

此案亦有黄汗这一特异性症状，可直接跳过六经—八纲的辨证分析，从经文去辨别方证。在《金匮要略》中，治疗黄汗的方子只有桂枝加黄芪汤与芪芍桂酒汤两者。论述它们的经文如下：

“问曰：黄汗之为病，身体肿（重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，意芪芍桂酒汤主之”。

“黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中通，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋驰痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之”。

由以上经文可知，芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤两方虽主治黄汗病，但区别仅仅在于“渴”与“不渴”，“渴”用芪芍桂酒汤治之，“不渴”则用桂枝加黄芪汤治之。显然，此案当用前者。

辨出方证，可以再试着用方子的病机去概括患者的病机，验证是否方证契合。患者恶风、虚极无力、黄汗、脉细，显然表津液虚甚，方中桂枝、白芍可补表虚。方中去姜枣，因黄汗自出，不可发汗重伤津液；更以米醋针以敛汗为用。黄芪一来可补虚，再者可祛在表之水毒，如此案中的下肢肿重。案中口渴乃津液虚甚所致，并非有热，可参考甘草干姜汤中“咽干、烦躁”的病机理解。由以上分析可知，芪芍桂酒汤的方机恰可概括该患者的症状，故其恰为该案方证。

芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤的六经—八纲辨证均属于太阳病—津液虚、水毒；区别在于前者津液虚衰程度较后者更重。

黄汗病在临床上非常少，据现有胡老的资料看，胡老一辈子也仅仅遇此两例。但是否可以据六经—八纲的病机将此二方运用于没有黄汗特异症状的疾病中，这个值得每一位医者深思与践行之。

END