藏在奔豚病里的柴胡剂——奔豚汤

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。

一、奔豚汤的组成和出处

       奔豚汤的组成为黄芩、半夏、生姜、甘草、当归、川芎、白芍、葛根和李根皮。其出自《金匮要略》奔豚病篇，主治“气上冲胸，腹痛，往来寒热”，咦？往来寒热这个词挺熟悉，不是小柴胡汤的适应症吗？再一看方药组成，奔豚汤里挺多药都和小柴胡汤重叠了，他们之间有什么联系吗？

二、小柴胡汤的变方

       胡希恕指出，奔豚汤就是柴胡剂的加减方子，只不过用李根皮代替了柴胡，再加了些血分药，虽然柴胡没有了，但是这个奔豚汤仍然可以治疗往来寒热和胸胁苦满。

       那么与小柴胡汤相比，奔豚汤其突出的表现有这么几点：

（1）奔豚气上冲：这个是不言而喻的，患者会有自觉肚脐部有气往上冲，到胸胁、咽喉的感觉。

（2）项背强：奔豚汤中的葛根用量在《伤寒论》里排第二，用了5两，比葛根汤还多，提示患者要出现较明显的项背强痛、腰痛等。

（3）腹痛：方中的当归、白芍、川芎都是仲景用来治疗腹痛的重要药物。

     

三、不单治奔豚的奔豚汤

      临床上，真正要找到一个有明显气从少腹上冲咽喉这样的奔豚患者，概率是极低的，胡希恕坦言，自己一生都没用过一次这个方。笔者对这个方也只是有个印象而言，直到今天在经方医学论坛看到一个非常有趣的案例，读了好几遍，觉妙趣横生，就摘录过来：

     20岁男，腹泻四年，泄前左下腹痛如刀割，泄后舒适，肛门热感，形体极其消瘦，精神抑郁，胃口不好，小便黄。
      兼证：1.每天早上6点准时发怪病，上半身发热烦躁，下半身冰冷，自述手心烫的难受，脚怕冷不能吹一点风，无法完成学业。2.腰痛不能久坐，颈椎不能后仰。3.不想喝水，一喝水胃左边不舒服，恶心嗳气。

         服用过甘草泻心汤、真武汤、理中汤、四逆汤均无效。

首诊:根据项背不舒，热性腹泻，心烦，给予葛根芩连汤。因恶心嗳气，加小半夏汤。3剂。

二诊：腹泻已止。每天清晨烦躁发热减轻，但没有痊愈，注意力不能集中，效不更方，以葛根芩连汤，换小半夏汤为生姜半夏汤，再加黄柏三剂。

三诊：所有症状再次加重。显然不对，从每天早上的6点上热下寒的发作病史，判断是往来寒热，并且还有情绪抑郁，考虑用柴胡剂，患者腰背脖子症状的又这么明显，葛根证很突出，但柴胡剂里没有包含葛根的，这是突然想到奔豚汤这张方子，里边包含大量的葛根，并且条文言主治往来寒热，腹痛，并且里边还有生姜、半夏这些胃药，于是投此方。

四诊：激动之情溢于言表，说早晨的怪病好了，腹痛腹泻也好了，所有症状极大缓解。

       这个医案就是结合了方证、药证使用奔豚汤的典型案例，一个经方的方证有的时候条文描述得不全，需要结合具体的药证进行联想，就此案而言，虽然患者没有明显的气上冲这样的奔豚症状，但患者身上存在葛根证（项背强）、黄芩芍药证（热利腹痛）、小半夏汤（不欲饮水、恶心）和往来寒热，自然就构成了奔豚汤证。

         所以，相对只以奔豚来考虑使用奔豚汤来比，笔者认为应当把奔豚汤放在往来寒热柴胡剂的参考方中，这样在临床上就能想得到此方。