上期我们补充了关于桂枝加减芍药汤的方证内容，简单的回顾一下，桂枝汤证但见腹满痛者，桂枝加倍芍药汤主之，桂枝汤证气上冲甚胸满腹气虚，桂枝减芍药汤主之。以桂枝加芍药汤为基础，加甘温的饴糖，方剂性质从攻表而转为补中，故名之为小建中汤，针对腹虚而拘急疼痛者，虽和桂枝加芍药汤仅差饴糖一味药，当前者为太阳阳明合病，后者为太阳太阴合病，病理病机是有所不同的。今天我们来讨论阳明病的白虎汤证。
四神之白虎，主西方，有沉降之性。里热未成实者，其热蒸蒸而起，非白虎汤不能清其热。白虎汤中最核心的药物就是石膏，因此前辈把石膏证等同于白虎汤证也并未不妥。胡老在临证时，如果发现其人里有热都会加入石膏，以同步清解里热。
我们来看一下相关条文：
第176条：伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。
解读：表有热里有寒，当先温里，不能用白虎汤清热。此条文可能有误。桂林本伤寒中条文为：伤寒脉浮滑，而表热里寒者，白通汤主之。白通汤即四逆汤去甘草，减少干姜用量，再加葱白而成。其中干姜和附子治里寒，以葱白来解表，故治疗外热里寒之证。如果表热里寒，脉不应为浮滑。如果脉浮滑，为里有热之应，当宜于白虎汤。因此，原文当改为“伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之”，或许更为合理。
第219条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。
解读：三阳合病，是指太阳、阳明和少阳合病，其人腹满、谵语（说胡话）、遗尿（小便失禁）为里有热，火热炎上而影响心神，而出现谵语，热盛神昏，膀胱失约而遗尿。口不仁即口干舌燥不识五味，吃什么都不知道味道，面垢好像长时间不洗脸有污垢的样子，为有半表半里少阳之热，身重，难以转测当表有湿，故而称之为三阳合病。
里热不可发汗，若发汗津液亡失，热盛谚语更甚，因里未成实，故也不可以下，下而虚其里则额上生汗，手足逆冷。身重说明有湿，里面多不会结实的，而且有湿也只能利小便或发汗，不能使用下法。下之而虚其里，浮热上越而头汗出，胃虚水谷不布，不能抵达四肢，而出现手足逆冷。
如果自汗出者，为热迫津出，为阳明热证，当用白虎汤清其热。这段条文告诉我们纯热证当清热，不可发汗，不可下，发汗则热更甚，下则虚其里，而出现手足厥冷之证。
第350条：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。
解读：脉滑为里热之应，厥逆为邪热深闭，使阳气内郁而不能外达四末，于是四末失温而致手足厥冷，宜白虎汤清其热。
第170条：伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。
解读：发热、恶寒，脉浮紧，此为太阳伤寒证，当以麻黄汤发起汗而解，不应该按照里热证而用白虎汤清其热。如果渴欲饮水，并且无表证，当为阳明热证，用白虎加人参汤主之。
第26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
解读：服桂枝汤后，大汗出后，津液亡失，邪热传入阳明，而出现大烦口渴不解的症状反应，其脉洪大为里热之应，用白虎汤清其热并加人参解其渴。
第168条：伤寒，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
解读：本为伤寒本当发汗，但医者却吐法、下法一顿折腾，病不得法必不解。无论是下法、吐法都会大伤津液，邪热内陷，因而热结于里，故而为表里俱热。其人表热而恶风，津伤热盛而口渴、舌干燥而烦。欲饮水数升，为机体反应性自救的表现，故以白虎加人参汤清热解渴。
第169条：伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。
解读：有热但不严重，无大热，口燥渴，心烦，为里热津伤的表现。里热又渴，而用白虎加人参汤主之。胃里热，当胃的部位也微恶寒，所以后背当胃的部位，要格外注意。记得在水证中，如果胃有停水，背恶寒如掌大，如果有热，那块则特别热，也感觉外边有风来袭，有恶寒感。
第222条：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁、心愦愦，反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。
解读：脉浮而紧为太阳伤寒脉，口干口苦当为少阳证，发热汗出，不恶寒反恶热，身重当为阳明证，此为三阳并病。如果发汗，津液更伤，而致胃中燥，大便硬，心愦愦，进而出现谵语，这是热实上扰心神的表现。如果在以温针发起汗，则会出现怵惕，烦躁不得眠。如果下之，虚其里，客气必然趁虚而入而动膈，若心中懊侬，舌上白苔者，此为虚烦，栀子豉汤主之。如果口渴欲饮水，口干舌燥，为里热津液伤而渴者，白虎加人参汤主之。如果脉浮、发热，渴欲饮水、小便不利者，此为外有表证而水邪内停的猪苓汤证。
条文中涉及栀子豉汤证、白虎人参汤证和猪苓汤证，三者都有烦热，栀子豉汤以烦为主，以热为客，突出心中懊侬，不燥渴。白虎加人参汤与猪苓汤都有口渴之证，前者因为热盛津伤而口干舌燥而渴，后者则是因为小便不利，水饮内停，旧水不去新水不入的口渴，当不难区分。
《金匮要略.暍病》：太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。
解读：中暑之证，热邪入里，身热汗自出，津液伤而渴，而且中暑会有恶寒表证的表现，需要和桂枝汤的发热、恶风自汗出相鉴别。
我们来看看白虎汤的组方：生石膏一斤、知母六两、甘草二两、粳米六合。其中石膏清里热，是寒性药，因此怕损伤胃气，故而加甘草和粳米。又由于里热盛，津液亦伤，故加知母清热中以生津液。而白虎加人参汤是在白虎汤的基础上加入了人参三两，以补中养津液，主治白虎汤证并见津液亡失而渴者。
胃为水谷之海，荣卫之源，人参补中益气，是津液枯而致渴的要药。而石膏攻在除热，口干舌燥为主要的标的。本经上说石膏微寒，凡是头痛、头晕、身热、汗出、逆气、惊喘、烦躁、肿痛等症，并伴有口舌干燥者，均可用之。胡老认为，石膏质重，非大量则不验。
最后，我们来看一个胡老的病案，以加深我们对白虎汤的理解。
刘某，女，50岁，1965年7月10日初诊，因天热汗出，晚上睡着后着凉，晌早起即感两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗，自服复方阿司匹林1片，小时后大汗不止，而仍发热，不恶寒反恶热，自感口如含火炭，苔白，脉滑数。六经辨证属阳明病证，辨方证为白虎加人参汤：生石膏60g，知母15g，炙甘草6g，粳米30g，生晒白人参9g。结果：服一剂汗止、渴减、热退，再一剂诸症已。（冯世纶．经方传真一胡希恕经方理论与实践<第三版>．中国中医药出版社，2017)
刻下症状：发热，不恶寒反恶热，口干口渴，苔白，脉滑数。脉滑数，里热之应，发热不恶寒反恶热，口干都是里热的症状表现。初步判断为里热证。
从病理角度上分析：其人天热汗出，入眠着凉而出现表证，其症状表现为两腿酸痛、头晕身重、口渴无汗，当为太阳阳明合病，患者服用阿司匹林1片而大汗淋漓，虽大汗出伤津液而里热更盛。脉滑数，口干，发热、汗出是里热的症状表现，六经辩证为阳明病证。里热盛，津液伤而渴，当为白虎加人参汤证，方用白虎加人参汤。
太阳阳明合病，当先解表，后清下里热实，“下不厌迟”，此为定法。即便是发汗解表，如果汗不得法，也有转属阳明或变生它证，亦不乏其例。当然最好的做法是表里双解，可参考大青龙汤证。
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今天的笔记就写到此，下次再见，如果还有下一次的话。
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