2022-10-15
心身病经方辨证技巧和思路
概说
尊敬的大会主席，尊敬的黄煌教授，尊敬的各位同道！很荣幸受邀参加今天的国际经方大会。
我是来自江阴市中医院的花海兵。根据组委会的安排，我就《心身病经方辨证技巧和思路》为题向大家做一个汇报。不足之处，敬请指正。
我将围绕心身病如何识别，如何辨治，如何更好地运用经方，以及药对的组合，包括我对心身疾病诊治的相关思路等五个方面跟大家做汇报。
壹
心身病的概念
心身病是一组发生发展与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病，主要特点包括：
心理社会因素在疾病的发生与发展过程中起重要作用；
表现为躯体症状，有器质性病理改变或已知的病理生理过程；
不属于躯体形式障碍。心身疾病的流行病学目前尚缺乏大样本的流调资料。
贰
心身病的五大属性
每一个疾病首先是需要进行一个很好的识别。病认不准，其他都是徒劳。对于疾病，黄煌老师有一句话：我们关注人的病，更应该关注病的人。
心身疾病总结下来有五大属性：
变化性（偏离了基调）。套用一句话说，检查没啥，难受要命。不符合常理，不符合常识，不符合常规。
无选择性（性别、性格、年龄）。没有任何选择性，是全人群当中普遍的、共性的、规律性的情况。
可复性（可恢复）。这个病是可以好的，不是终身性的疾病。它可能有外在的，也有内在的，两因解除以后它是可以恢复的。
医学性（心病还需心药医）。仅靠劝是劝不住的。
可知性（量表、谈话、经验）。不仅仅是排他性的，更应该是可以通过量表、通过谈话、通过医生的经验，可以确定的一种病。
临床上常见很多的问题，比如说病人的主诉很多，说他有病，假如有的话为什么查不出来？说没病，为什么感觉很不舒服呢？作为临床专业的中医，在这一点我有深切的同感。假如说你碰到这样的病人，你会如何来处理？我们仅仅是停留在面上的、脏腑的、六经的或者其他的一些辨证，我们注重病而不了解其中机理的话，我想也是有所缺失的。
所以我提出：我们忽略了什么？患者痛苦的真正原因是什么？患者有哪些期待？会不会有一些底层心理的一些需求呢？这些问题摆在我们面前。
依据上述五大属性，我们应该充分理解病人。临床上，心身病患者会存在无器质性病变但感觉痛苦、病情反复等情况，故需要医生充分理解患者，不能盲目依赖客观数据。不要因为没有找到阳性结果，就是没有病；不要因为不是器质性病变，就是轻病；更不要认为时愈时犯，就是装病。这三种情况我们医生一定要有同情、共情和同理心。
叁
中西医看病的特点
中西医看病有两大特点
中医看病找规律：从神、色、形、态的症候当中找到特有的一些规律。
西医看病找证据：需要客观的、异常的检查指标，貌似找到了病因，其实不然。
中西结合是不是有很好的优势呢？我们如何从规律中找到证据，在证据中找到规律，这也符合我们中西结合的一些特性。
存在的问题，临床上有很多的医生更多的是：
- 只注重微观，不注重宏观；
- 只注重局部，不注重整体；
- 只注重病变，不注重病人。
- 只关注异常，不关注正常；
- 只关注少数，不关心多数；
- 只担心性质，不担心体质。
警惕“因病而郁”的危害
现在更多的是“因病而郁”的危害。从我的行医经历讲起来，在90年代左右，感染性疾病和传染性疾病作为一个疾病谱的多发，以及到后来20世纪以后的一些慢性病，包括高血压、糖尿病、肿瘤这些慢性病的多发，而发展到现在不容忽视的心身疾病的多见。还有一些医源性的疾病，所谓的因病而郁。隐性的一些疾病，或者伴随共病的一些疾病，值得我们临床医生的关注。在一些文献当中其实都有相关的论述，提示我们应该关注郁病或者是心病。
· 至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病。凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。--《景岳全书·郁证》
· 内伤于忧怒，而积聚成矣。--《灵枢·五变》
我的老师在1991年出版的《精神因素与癌》当中，也充分提出了胃癌、食管癌、肝癌病人与抑郁、焦虑、愤怒等负性心理情绪有关。他提出的是一个持续的、强烈的（即不光是有持续性，还有强度）等等综合因素下导致的三大体系的失衡、失调和失常。由于忽视了患者正常的、宏观的、普遍的情志问题，只重视局部客观的病理生理性质病变，故而导致患者情志郁结产生一系列心身病，并最终走向器质性病变。
识别的技巧
- 不符合常理，不符合常识，不符合常人的怪现象。此称为三不原则，是一种三怪现象。
- 检查没大病，难受不要命。
- 常年乱吃药，就是不去根。
我用一些成语跟病人来交流，病人常常会心一笑，那就是：对号入座，草木皆兵，不懂装懂，一知半解，最后是惶惶不可终日。
我经常也说：人家是在逛街、逛商场、逛超市；你是在逛医院、逛检查、逛医生。病人也会会心一笑。我想这个也是我们沟通的方面起到成效的一种效果。
针对精神疾病，中医有快速识别的方法。需要注意的是，患者的主诉未必是主证。
现在医学普及率高，人们对焦虑和抑郁已经有了很好的了解。可借用一些简单的识别技术，比如说四问法。比如：你认为是一个容易焦虑和紧张的人吗？睡眠怎么样？可让大家快速地进入识别状态。同时也推荐3S \ PHQ9量表等等，这也是刚才讲的医学性或者是可知性当中的一些手段和方法。
沟通
沟通也是一个不可或缺的环节，沟通时需注意沟通技巧与原则。原则上：
1）明确指出疾病性质，让患者有正确的认识。
2）与患者很好沟通，取得患者的信任。
3）告知具体的治疗、预防措施。
4）打消患者消极、恐惧心理状态，帮助患者从疾病的痛苦中解放出来。
沟通技能是核心技能
· 人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其便，开之以其苦。--《灵枢·师传》
· 告之以其败：指出疾病的性质，让患者有正确的认识。
· 语之以其善：与患者很好沟通，取得患者的信任。
· 导之以其便：告知具体的治疗、预防措施。
· 开之以其苦：打消患者消极、恐惧心理状态，帮助患者从疾病的痛苦中解放出来。
· 1988年世界医学教育大会的“爱丁堡宣言”明确指出，医生应当是：“仔细的观察者，耐心的倾听者，敏锐的交谈者”，最后才可能是“有效的临床医生”。
医生的尴尬
- 知识与技能：由理论到实践的困惑。
- 临床医患沟通：患者的不信任、交谈的技巧欠缺。
医学有三大法宝：语言、药物、手术刀。我想语言不能让我们当代的医生所忽略和忽视。病人前来就诊，可能很迫切，“医生给我开点药吧。”我说：“慢。我讲的话可能更重要。但更重要的是你听不听，做不做得到。三者合一才可能是我们完整的一个诊疗过程。”
所以我们在倾听的同时，在肯定的同时，进行包括一些非语言的交流，这才是我们综合判断的体系。
临床沟通技巧
· 临床沟通基本技巧
- 观察、倾听、提问。肯定与澄清（对焦、代述、重构）。非语言交流。
· 临床沟通综合技巧
- 协商诊断、劝说接受治疗、沟通预后。
- 对待不同的诊疗意见。
- 传达坏消息。
- 因其所能明而渐通之。
肆
心身疾病刚柔辨证论治
心身疾病是一个刚柔并济或者叫阴阳的辨证理论体系，我做了一个简单的归纳，如上图。
伍
心身病的经方应用
今天我想更多强调的是有关于心身疾病的经方应用。
应用于心身病的经方有多种，以温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥丸、栀子豉汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤、黄连阿胶汤、酸枣仁汤、甘草泻心汤、桃核承气汤等为代表。
按主症、次症、对应的经方以及组方成分进行相关比较。比如我稍后讲到的两张我常用的方子温胆汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。它们的主症有不同。像在主症当中多见的胆怯易惊、头眩心悸、心烦不寐、夜多易梦。次症包括神经系统、消化系统，以及舌苔、脉象的一些变化。
温胆汤这张方子应用很多，尤其是去年我获得了江苏省中医药局的重大专项，开展了以大数据、基于网络安全的，以及网络隐私分析的温胆汤经典名方的真实事件研究这样一个课题，目前临床在有序地推进过程当中。其中温胆汤在治疗疾病的过程当中，不管是通过网络药理学，还是临床研究的热点，都发现温胆汤在治疗不管是消化系统还是神经系统，还是心血管系统当中有它的一些特效性。
柴胡加龙骨牡蛎汤，我想今天会议当中很多专家也都会谈到这首经方。
小柴胡汤也是我们心身疾病当中最容易采用的一张方子，对不管是少阳证还是肝郁证，不管是疏肝解郁方面还是理气健脾方面，它是一张临床行之有效的方子。一些经典语言，包括“往来寒热” “胸胁苦满” “默默不欲饮食” “咽干口苦目眩”，都是小柴胡汤运用的指征。从方、证、人，从药证、从方证的角度都可以进行很好的匹配。药证的对，效如桴鼓。但是药证不对，我们就要动态地进行分析，包括临床常用的逍遥丸、栀子豉汤，以及柴胡桂枝干姜汤。
在这里，我也很欣喜地看到吴以岭教授运用了黄煌老师除烦汤为底子的一张方子，去年获得了新药批件，能够行之有效地运用于临床。经过系列的研发以后，包括临床规范性试验，以后推向临床，这是我们经方在新药获得批件当中一个很好的具体体现，也是我们中医人所向往或者是乐见其成的事情，是更好地让经方服务于大众的很好产品。
经方中的百合地黄汤，它相对应的是百合病，是神志恍惚，沉默寡言，欲卧不得卧，欲行不能行，如有神灵。次症当中也包括默默不欲饮食等等一些百合病的基础。
甘麦大枣汤三味药，不管是药品还是食品，都对甘麦大枣汤进行了很好的临床验证。对“心中烦、不得卧”，应用黄连阿胶汤。
酸枣仁汤也是临床上多见的，像“虚烦不得眠” “心悸不安” “头晕目眩”。次症当中有一些情况，作为一个合方也是经常会用到的一张方子。
甘草泻心汤，黄煌老师把它比喻为黏膜保护剂，不管是在口腔、食管、胃、肠以及肛门处的，包括白塞氏病等等的诊治当中都提到了这张方。这张方子的临床应用的确很广，尤其是在心身病的应用当中，这张方子不可或缺，因为很多的黏膜病变背后都有心身的一些疾病。内涵与外延这一块当中也是心身病的诊治特性。桃核承气汤也是。
我们刚才回顾了这12张方。它们可以单独成方，更可以相互合方。但是在合方和单独成方的时候要强调一点，还是药证必对。将主症和次症分开以后，可能更有临床的精准性。不然的话凭着概念，凭着用药的喜好，凭着偶然的一种机会获得了一些临床的效果，也不是我们临床医生的常理和常法。
证固然重要，但理一定要通。理不明，效就没有你想像得好。在常规专科医生的基础上提高30%的疗效，成为一个专家级的医生，这是我们奋斗的目标。
围绕着温胆汤，我们也展开了一些相应的研究。因为我发现我的老师喜欢用温胆汤，在业界有“袁温胆”之称。我在此基础上再带着问题去学习，发现清朝的王旭高先生、柳宝诒先生，以及民国的朱少鸿、朱莘农先生都喜欢用温胆汤。为什么在这个领域中大家都喜欢用温胆汤？是不是有它的特性呢？围绕这个课题，我们整理了名老中医的经验，采用了他们的一些方药应用，在应用过程当中获得了启发，从单方、从规律性，以及其他一些相关方面我们都有所涉猎，发表了一些相关文章，同时也找出了一些规律。
发现老师用温胆汤有三十几种加减方法。依据上述主次症的基础，针对不同系统疾病会做出如下加减：
- 内分泌系统疾病使用加味温胆汤
- 神经系统疾病使用黄连温胆汤
- 呼吸系统疾病使用蒌贝温胆汤或五子温胆汤
- 心血管系统疾病使用参芪／砂檀／生脉／桑菊／失笑温胆汤
- 消化系统疾病使用四君／建中／左金温胆汤／芩翘／硝黄／青蒿温胆汤
- 泌尿系统疾病使用三黄温胆汤加减
这种加减规律的变化以及合方的应用，有效地拓展了温胆汤在各个系统当中的应用。疗效在于找准关键点，就像我们想进入一个门，首先要找准一把钥匙，插对了钥匙孔，这扇门就顺利打开了。找到了一个关节点，可能临床更有效。
以柴胡加龙骨牡蛎汤为例，它的适应证有：谵语、易惊、小便不利、胸胁苦满、烦闷、有疲劳感、动作不活跃等。
临床多用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胃食管反流。研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤辨证与辨病相结合，不仅能有效缓解 NERD 患者的症状，还可以显著改善 NERD 患者生活质量，治疗总有效率为90%。
我们临床上经验积累也不多，所以更多地是采用一些量表，包括生活质量的观察，也发表了系列文章，获得了相关的一些立项和成果。
陆
心身疾病的药对应用
不管是找规律，还是运用各种辨证，如体质辨证、五运六气辨证、六经辨证、脏腑辨证，我们假如在临床当中用一些很好的药对组合，起到引经、增效、或者是解毒的功能，是我们作为一个临床医生在处方用药过程当中应该去关注的一个话题。
以临床常见的黄连为例，因为黄连这味药在我们心身病当中的应用也是很多的。黄煌老师也有很好的论述。因为他的老师夏亦钧先生用黄连出神入化，在晚年的时候以至于有夏川连之称号。先生药方的第一味药一般都是以黄连来开头的，先生用黄连有三大特点，黄煌老师做了总结，为烦、痞、利。“烦”，大剂量；“痞”，小剂量；“利”，中剂量。用黄连的同时，在量的变化当中，还更应该做好药对组合的总结，有黄连加吴茱萸的左金丸组合，有黄连加厚朴的连朴饮组合，以及黄连加干姜的泻心汤辛开苦降的组合，以及黄连加栀子来加强泻火的力量。
在配伍当中我们可以看出它的一些很好的组合，这种组合在心身疾病上的应用也很重要，因为一阴和一阳最终强调的是微调、平衡，再怎么样动和静的一个有机的融合，动静两相宜，微调致中和，最终是达到一个相对的稳态，这种稳态对我们机体、对我们人体、对人与社会之间的关系都显得很重要。包括我们临床常用的一些醒脑开窍的方法，远志加石菖蒲，龙骨加牡蛎，半夏加厚朴。
临床中常用的一些方法，无外乎在于增效、解毒、归经等等方面。
治疗心身病的药对有：黄连＋吴茱萸、黄连＋厚朴、黄连＋栀子、黄连＋肉桂、远志＋石菖蒲、龙骨＋牡蛎、半夏＋厚朴、酸枣仁＋柏子仁、生地＋百合、栀子＋豆豉、麦冬＋石斛、磁石＋珍珠母等。
柒
心身疾病的诊疗思路
最后想强调一点是，我在诊治心身病当中的一个思路。结合温胆汤，把它概括为：
- 痰多痰湿，法再清化。因为一方水土养一方人，江阴地处太湖长江流域，天之气降下，地气之上升，人居其中焉能不受影响。从的气候、地理、环境、饮食、生活习性，以及城市的文化和特点，注定这个区域是痰湿证、痰火症偏多的疾病谱。用的方法，法在清化。“清”指清轻灵动，“化”是核心，化的是气、血还有郁、痰。这是一个用药的特性。我们整理了一本书，叫《清化发微》，围绕着袁士良先生的传承脉络，总结了他的学术思想、用药经验和特色。
- 胃以喜为补，唯有度需循。很多人关注胃，健中，度掌握很重要。
- 动静两相宜，微调致中和。
- 久病易伴心病，心病需要心药。
“心、食、动、药”，这些都在我们民间的应用当中，有很好的体现。这四位一体的方法，也是我跟病人共同来构建的，是一个防治体系。强调久病离不开心病，不管是现在综合性医院当中，心身疾病的伴发率是50%~60%左右。大家可以想像，整个江阴中医院大约有3000个门诊量的话，其中有1500个左右，同时伴有共病、原发病。在这个当中我们仅仅关注的原发病，忽略了共病，若要提升疗效，这也是值得我们去关注的。有时候劝是没用的，有是病用是药。我主张医生会要用一些药，不仅仅是西药，更应该关注的是中药，如何在药证相对方面，如何在基本方当中如何去挖掘开发和利用，值得我们去做。
针对某些心理疾病，应该使用抗抑郁药物，抗焦虑药。此类“心药”应该包括：
社会﹣心理治疗
抗抑郁抗焦虑药物治疗
疏肝解郁中药
物理治疗如无抽搐电休克治疗（MECT）、重复经颅磁刺激治疗（rTMS ）、运动疗法、音乐疗法。
用药技巧如下
西药如何来中用，因为西药有很多，如何进行归类，如何掌握它的规律，哪一类、哪一证型，我想也值得学习。我也分享一下，供大家参考。
- 心神不宁 -- 黛力新
- 心脾两虚 -- 米氮平
- 胃气上逆 -- 舒必利
- 气滞血瘀 -- 度洛西丁、文拉法辛
- 肝气郁结 -- 疏肝解郁胶囊
- 胃热消谷 -- 百忧解
- 痰热扰心 -- 利培酮
- 心肾不交 -- 曲唑酮
我的疾病诊治观：
- 认准病
- 用对药
- 讲疗程
- 靠自己
还是强调认准病，不知道这个病就不会用这个药，不会用这一类的治疗方案，我们的效果可能会打折。
疗程很重要，治疗也很重要。所以今天讲心身病，无外乎三三三，即：提高30%的疗效，提高30%的患者满意度，降低30%的药费。
捌
心身病与胃肠饮食的关系与治疗思路
我们在临床的时候，在作医生的同时也做好一些科普，最重要的是希望大家来关注心身疾病。我们做微视频，实现日更，点击量超过百万，粉丝群也超万。大家对这方面的了解也很多，每一次心理治疗就都如同一台外科手术，我们的语言如同手术刀。手术台上的剪针线，如何听、说，就如同切开、止血、缝合、打结、剪线。不仅要小心翼翼地敬畏生命，更要脑洞大开地不断创新。
临床医生看的是病，开的是药，救的是心。一串串出心，成了患。人被关在病字头下面，我们大家千万不要忽略了这个人。其实病字头下面的“丙”相对应的也是火，也是心。草木皆有灵性，假如缺失了灵性，效果就会打折。所以我想最后以这三个字来结束今天我们的分享。
最后这是我们平时做的一些科普，我们讲中医人、中医事、中医情。希望是人人知医，天下少病。
结 语
我的分享到此结束，再次感谢组委会的邀请，感谢黄煌老师对家乡中医的期许。各位同道有机会一起相聚江阴，相聚经方和经方的发芽地，相聚曹颖甫故居。大家一起来关心江阴中医，谢谢大家。
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