W，女，41岁。主诉：头晕反复发作6年，加重1天。患者6年前无明显诱因出现头晕，每三五月发作一次，按“眩晕症”给予倍他司丁、氟桂利嗪等西药治疗可逐渐缓解。1天前症状再发，动则天旋地转，就诊我处时需人搀扶而至，频频恶心、呕吐，双手憋胀感，肢体怕冷，月经、大小便尚可。观其人神气萧索，肤色黄晦，两目眶下黯黑，舌质淡红，苔薄白；诊脉寸关弦数而尺部沉弱。此上盛下虚、肝胃不和、饮邪上犯之证，予小柴胡汤合吴茱萸汤、真武汤加味：柴胡15克，黄芩6克，法半夏15克，党参15克，吴茱萸6克，生姜10克，大枣10克，制附子（先煎）6克，白芍10克，白术15克，茯苓20克，三七10克，生龙骨（先煎）30克，炙甘草6克。5日后患者复诊，喜笑颜开，诉：服药2剂，眩晕、呕吐即大减；服完5剂，诸症悉除。察舌同前，脉弦已不数，尺部仍无力。上方去吴茱萸，继服5剂巩固。后嘱长服杞菊地黄丸，以防反复。
按：现代医学认为引起眩晕症的疾病有很多，常见的包括椎基底动脉供血不足、颈椎病、高血压、梅尼埃病、前庭神经炎等。从中医角度讲，其病因病机包括风、火、痰、瘀、虚诸多方面。眩晕，医圣张仲景在《伤寒杂病论》中称为“眩”“冒”“目眩”“头眩”“目瞑”“癫眩”“冒眩”等，都是指头脑晕乎乎的状态，只不过有轻重程度上的差异。仲景擅于从水饮来论治本病，如苓桂术甘汤证：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”泽泻汤证：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”真武汤证：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”小半夏加茯苓汤证：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”五苓散证：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”葵子茯苓散证：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”水饮所致眩晕多与脾肾亏虚、三焦气化功能失调有关，“病痰饮者，当以温药和之”，故温阳化饮法贯穿始终。水饮证怎样辨识？伤寒大家刘渡舟曾作《水证论》一文，指出，水气病可分为“水肿”与“水气上冲”两大门类，并有“水痫”“水眩”“水咳”“水逆”“水渴”“水悸”“水痞”“水泻”“水秘”“水厥”“水郁发热”十余证型。其共同特点，脉多见沉弦，舌色淡嫩而苔白、水滑欲滴。刘老特别强调：“寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫涩而不利，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为'水色’；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为'水环’；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑（如同妇女妊蝶斑），我们则称之为'水斑’。”在本案中，患者虽然没有出现水滑舌，但头眩、呕恶、眼眶下水环、脉弦，均提示了痰饮证的存在，故我以真武汤、小柴胡汤、吴茱萸汤三首经方合用施治。《伤寒论》第82条真武汤条文中，仲景用“振振欲擗地”来形容头眩之甚，这种典型的表现我们临床上较难见到，其实，患者需要旁人搀扶，不扶则寸步难移就是同样的意思，读书不可死于句下。再结合其人尺脉沉弱——肾气衰微，显然是典型的阳虚水犯证。吴茱萸汤见于《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”头痛或者头晕，无非症状有所不同，寒饮犯胃的本质是一致的。又《伤寒论》第309条说：“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”第243条说：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”明·许宏《金镜内台方议》释曰：“干呕、吐涎沫、头痛，厥阴之寒气上攻也。吐利、手足逆冷者，寒气内盛也；烦躁欲死者，阳气内争也。食谷欲呕者，胃寒不受也。此以三者之症，共用此方者，以吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能散气为臣，人参、大枣之甘缓，能和调诸气者也，故用之为佐使，以安其中也。”该患者的头部不适、呕吐、肢体怕冷，和上述条文里的描述简直是如出一辙。小柴胡汤被后人誉为中医“和法”的第一方，具有调寒热、平虚实、疏气机、纠阴阳的功效。《伤寒论》第97条说：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。”《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇说：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”在这两个条文中，仲景都以“呕”作为小柴胡汤的主症之一，并且明确指出了小柴胡汤可以治疗“冒”——即眩晕。患者初诊时两手寸关脉弦数、尺部无力，数多主热，提示患者素体正虚而阳亢于上，因此针对上焦症状，选用小柴胡汤疏解邪热、调和阴阳。我们临床工作中，经常会遇到病症复杂的情况，有的表证里证同见，有的正虚邪实共存，有的上热下寒兼在，这时候，单打一的战术无法针锋相对，予以纠偏，唯有和解一法才能奏效。所以本案我合施三方，一以治肾，一以治胃，一以治肝，因其复杂病机而多角度调治，不拘成规，灵活化用，取得了“一剂知，二剂已”的疗效。
国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。”文中所载案例，非为贪功炫耀，其目的一在于总结自己临证之得失，二在于宣传中医药治病之疗效。案中处方用药均具有个体差异，切勿照搬使用。
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