2022-10-15
经方侯氏黑散再识
概 说
尊敬的黄煌教授好，各位同道大家好。因为最近对经方侯氏黑散的临床应用有一点体会，所以这次和大家交流的题目就是《经方侯氏黑散再识》。
一、侯氏黑散简介
侯氏黑散原文
大家知道经方侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》。这个方子所治疗的病证原文说得非常简单：
侯氏黑散，治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。
菊花四十分，白术十分，细辛三分，茯苓三分，牡蛎三分，桔梗八分，防风十分，人参三分，矾石三分，黄芩五分，当归三分，干姜三分，芎䓖三分，桂枝三分。
上十四味，杵为散。酒服方寸匕，日一服。初服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉大蒜。常宜冷食，六十日止，即药积在腹中不下也。热食即下矣，冷食自能助药力。
因为这首方剂原文主治说得比较简单，药味比较多，相对来说又比较复杂，所以临床大家用得并不像小柴胡汤、桂枝汤那样广泛，有很多疑点和难点。
认识一张方子，我的习惯就是首先用以药测证的方法来推测。因为原文说得很简单，我们要根据方中的药及其作用，反推这首方子可能有哪些症状和适应症，以此去补充和完善方证。
这个方子一共14味药，用量最大的是菊花，40分（这个方子的药量单位用“分”来表达）。其他用得比较多的有防风和白术，剩下来的药中桔梗相对多一点，其他都相对比较少。
菊花这味药有很好的清肝明目的作用，多是针对眼睛的问题，比如说有眼热、多眼眦、视力模糊、大便干、小便黄赤等一些热的征象。这种热象主要集中在肝经。
黄芩是一个清热泻火、燥湿解毒的药。当看到口干、口苦、心中烦，甚至还有一些出血证、舌苔比较偏黄腻的时候，我们会用到黄芩。
防风是一个祛风胜湿的药，也有止痛和止痉作用，所以针对的症状可以出现头痛、鼻塞等一些风证，同时也有一些肢体痹阻的症状。
人参是一个益气的药，针对的症状应该是有气短、乏力等。
白术是一个健脾燥湿的药，所以除了有脾虚症状以外，还有一些湿困的问题，包括肢体的酸痛、大便的黏腻、腹泻等。
茯苓健脾利水，但在这个方子中用量很小。有利水、治头晕、平心悸的作用，所以针对的症状可以出现头晕、心慌、水肿、舌胖等。
干姜、桂枝、细辛这些都是温经散寒通络的药。这首方有很多温中焦的药，所以它应该有中焦的寒象，包括比如说不太喜欢吃冰冷的食物，或者吃完冷食以后会不舒服，有些人甚至于喜欢吃滚烫的食物，还有遇冷会不太舒服，甚至于受寒以后会腹泻。
另外桂枝又是一个温通经络的药，所以它也可以针对肢体疼痛和气化障碍。有通阳的作用，解决小便不利的问题。
当归、川芎是四物汤里面的两味药，有很好的养血、活血、止痛的作用。所以这首方中可以看到一些血虚的征象，比如说皮肤干、大便干。还有一些疼痛，包括关节、肌肉，从头到脚的、从里到外的各种疼痛症都会用到这两味药。
牡蛎在这个方子里用的量也非常小。牡蛎这个药作用很多，有化痰散结、软坚、镇静安神、除湿收敛的作用。所以它针对的症状有自汗、盗汗、失眠、惊，还有瘿瘤、瘰疬、包块的问题。
桔梗宣肺、袪痰、利咽、宽胸，针对的问题有喉咙肿痛、咳嗽咯痰、胸满胁痛等。
矾石一般外用的多，汤剂比较少。矾石是一个非常燥的，可以说在祛痰里面最燥的一味药，祛痰力量非常强。另外还有解毒，收湿等作用。因痰阻造成的中风、癫痫、喉痹、久泻、久痢、带下、阴痒等，就会考虑用白矾。
你会发现这张方子里面用的14味药，涉及的面非常广，所以这张方子在使用的时候会觉得不太清晰。
组方结构
我们来汇总一下，看看这个方子的组方结构是什么。通常大家会讲君臣佐使，现在我不太用君臣佐使，而是会看这个方子到底由哪几个作用构成的，所以我会研究它的组方结构。
首先大剂量的菊花和少量的黄芩，这个是一对非常好的清热泻火的药，着重点在肝经上。
第二个结构中有很多温中的药，还有补气、补血、养血等补益的药，起到温中、补中的作用。温中、补中以后，就可以阻断生痰的源头。另外养血活血药有非常好的柔经止痛的作用。
我把桔梗、防风、牡蛎与矾石归在一起，因为这些药都可燥湿化痰，有很好的祛痰、祛风的治疗作用。
拆解之后可以看到，这个方子虽然有很多药，但是可以把它看成是由重要的三个板块组成的方剂。
二、病机与方证推测
方剂的主要结构看懂了以后，接下来我们要看这个方的病机是什么。
有了对这些药的分析，就可以推测方子的病机。原文虽然没说，但是我们可以倒退。
1. 肝经郁火 -- 头晕头胀，血压高，眼热眼痛眼胀，眼干涩，视物模糊、不可久视。
2. 脾虚有寒 -- “心中恶寒不足” -- 怕风冷，尤其胃脘部，怕进冷食，喜热或烫食。
3. 血脉偏虚（《灵枢·刺节真邪》：“大风在身，血脉偏虚”） -- 半身不遂，四肢偏枯，屈伸不利。
4. 痰湿阻络 -- “四肢烦重” -- 肢体（下肢）沉重、肿胀、疼痛，或肢体麻木、感觉迟钝，下肢不温，舌体偏胖，或边有齿痕，苔腻。
5. 风邪袭表 -- 突然发病，口眼歪斜，舌强语謇，发热、恶寒，咽喉不利。
因为原文只提到了两个症状，一个是“心中恶寒”，一个是“四肢烦重”，所以这张方子针对的方证应该有很多肢体症状，尤其是下肢的症状，肿胀疼痛或者麻木，感觉迟钝，甚至还有下肢不温。
既然有痰湿的问题，所以表现出来的舌头应该是偏胖或者有牙齿印，或者是舌苔偏腻。我在临床上遇到的有效病例都是这种情况。另外有风邪的问题存在，这种病往往经常会突然发作。
三、主治病症
根据刚才的分析、查到的文献，以及我自己遇到的一些病例，大概有这五个方面的病症。
1. 高血压、脑动脉硬化、颈动脉斑块、脑梗塞、失眠症。
2. 慢性单纯性青光眼、慢性结膜炎
3. 慢性胃炎
4. 慢性盆腔炎（带下症）
5. 下肢静脉曲张
四、案例
古代的医案我们收集到的并不太多，以下七则医案可供参考。
01
中风半身不遂（权依经医案）
孙 xx ，男，70岁，通渭县城关公社人。1950年4月6日初诊。
患者于晨起时发现左半身瘫痪，但语言仍清晰、神志清楚，伴有发热、恶寒。舌红苔薄白，脉浮。
辨证为半身不遂的中风证。
先以小续命汤解其外候，而后用本方治疗。
菊花120g，白术30g，防风30g，桔梗24g，黄芩15g，细辛9g，干姜9g，党参9g，茯苓9g，当归9g，川芎9g，生牡蛎9g，矾石9g，桂枝9g。共为细末，每服3g，开水冲服，一日二次。开始服药20天，吃热食；中间20天，吃温食；后20天，吃冷食。共六十天为一疗程，禁食鱼肉、大蒜。
患者服药期间，经常观察，自感上下肢渐有力；但服至50天后，腹满纳减；服至60天，停药后，腹满又消失，食欲好转，上下肢能自动活动，不需人搀扶而能步行。《《古方新用）
这个医案中出现了小续命汤，而小续命汤与本方有很多类似之处，在方剂的组成和结构上有很多类似的地方，后面我们会做比较。
02
高血压病（赵明锐医案）
赵 x ，男，58岁，农民。
患者虽为农民，但因会杀猪宰羊，平常喜食肥甘厚味，其身形胖大，腿粗腰圆，肌肉丰满，素无他疾。近日两腿疼痛而来院就诊，经检查发现血压220/140mmHg，即住院治疗，给予西药降压，并配服侯氏黑散汤剂，每日一剂。
服药四剂后，血压降至170/120mmHg。后因故停服中药一周，仅以西药治疗，血压则不再下降。又加服侯氏黑散四剂，血压则又再度降至150/110mmHg。后又停用中药，尽管使用各种西药降压，则血压一直停留在此水平，不再下降。又复以侯氏黑散治疗，继续下降至140/110mmHg，其两腿疼痛在住院期间，随着血压的降低，而逐渐轻。
出院时，两腿基本不疼。出院回家后，又将侯氏黑散制成散剂继服，每日12g，血压一直稳定在140/110mmHg。随访五个月来再未复发。(《经方发挥》)
此案看来是严重的动脉硬化问题。总体来说侯氏黑散有一定的降压作用，比单纯用西药会好很多，可以缓解不少症状。
03
脑梗死（王明杰医案）
陈某，男，68岁。1997年3月7日初诊。
患者10天前因夜卧当风，晨起突发口眼歪斜，舌强语謇，右侧肢体活动障碍。经某院诊断为脑梗死，西医治疗一周后病情减轻，因经济原因要求出院，改请中医治疗。
诊见：身体肥胖，面色无华，舌强不灵，歪向左侧，言语不清、口角流涎，右侧肢体活动障碍，伴肢体麻木及感觉迟钝，手足厥冷，腰膝酸软无力，食少便溏，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。
中医诊断：中风（中经络）。证属气血亏虚，风邪入中，痰瘀阻络。
治以益气养血，祛风通络，涤痰化瘀。
处方侯氏黑散：菊花20g，白术12g，牡蛎30g，茯苓12g，党参15g，当归12g，细辛9g，桔梗12g，川芎12g，防风12g，黄芩12g，干姜9g，桂枝9g，明矾3g（冲服）。3剂，水煎服，每日1剂。
二诊（1997年3月11日）：口角流涎减少，饮食略增，上方加黄芪20g，再进3剂。
三诊（1997年3月15日）：言语较前清晰，自觉上下肢渐有力，患者要求此方长期服用，乃以初诊方去明矾，加竹黄6g，全蝎3g，细辛减为5g，6剂。嘱将各药粉碎，取细末和匀，每服5g，开水冲服，1日3次。
四诊（1997年4月13日）：服药28天后，舌已不强，肢麻消失，上下肢活动自如，能扶杖步行。再予上方5剂作散剂巩固治疗，1个月后恢复如常人。（《四川名家经方实验录》)
04
慢性单纯性青光眼（王明杰医案）
吴某，女，41岁。2001年9月5日初诊。
双眼胀痛，干涩不适，视物模糊、视物疲劳一年余。西医诊断为慢性单纯性青光眼，已做抗青光眼手术3月余，术后一直滴用噻吗心安眼液，眼压略有下降，眼痛稍减，仍视物疲劳不能久视，伴头痛头晕，神倦纳差，舌质淡，苔薄白腻，脉细弱。
检查：左眼视力0.4，右眼视力0.6，眼压左眼26.2mmHg，右眼25.4mmHg。
辨证：青风内障。证属中阳不足，风邪上扰，神水瘀阻，治宜温中健脾，祛风通络，活血利水。
处方《金匮》侯氏黑散化裁：菊花20g，白术10g，细辛6g，茯苓15g，牡蛎30g，桔梗10g，防风10g，太子参20g，半夏10g，黄芩10g，当归10g，干姜6g，川芎10g，桂枝10g。3剂，水煎服。继续滴用噻吗心安眼液。
二诊（2001年9月9日）：服药后，眼胀痛及干涩均有所减轻，守上方继进3剂。
三诊（2001年9月13日）：自觉眼部诸症继续缓解，精神、食欲转佳。为便于长期服用，上方去半夏、干姜，加竹黄6g、全蝎3g，以10剂量交由我院制剂室加工制作胶囊，每粒0.4g，每服4粒，每日3次，温水送服，同时停用噻吗心安眼液。
四诊（2001年10月15日）：服用胶囊1个月，眼部自觉症状皆除，连续用眼2h亦不感到疲劳。左眼视力0.6，右眼视力0.8。眼压左眼19.6mmHg，右眼18.2mmHg。此后患者常以此方制作胶囊或蜜丸服用，随访3年，病情稳定。(《四川名家经方实验录》)
05
眼干、失眠、带下（本人医案）
郝某，女，49岁。2022年6月29日初诊。体型中等，面色润泽。
症状：眼睛干，有点像冒火，眼睑偏红，易醒，一晚上醒三次。白带多，不黄，用妇科白带丸无效果，已半月余。平素特别怕空调，尤其胃的部位，不能吃冷东西，吃了会胃难受，喜欢吃滚烫的食物，喝滚汤的水。舌暗红，胖，中根部腻。脉左寸尺偏弱关脉旺、右脉沉细，重按无力。
讲解：“大家中医”里面在这个方的后面的一个解释，有一位大概是李姓朋友，不知道是大夫还是中医爱好者，他在给他父亲治疗使用此方时，抓的特点就是“爱吃滚烫的食物”，那种一边烧一边吃最让他高兴，是典型“中焦恶寒不足”。
我这位病人的脉搏很有意思，是很典型的一个脉。也就是说，左边的寸脉、尺脉特别弱，但关脉很旺，所以肝经是有火的；但是右手的脉又特别弱，所以他的气血其实是严重不足的。所以给她用了侯氏黑散，三剂。
处方：候氏黑散颗粒剂3剂
方药：杭菊花20g，麸炒白术9g，细辛3g，茯苓12g，煅牡蛎6g，桔梗5g，防风6g，党参6g，黄芩5g，当归5g，干姜3g，川芎3g，桂枝3g。
20220701微信：药后人舒服多了，身体有一种莫名的愉悦感，药的口感特别好。服药第一天晚上一觉到天亮了，眼睛已不热，白带消失。
病人还说，觉得药味特别好喝。我就觉得很纳闷，这个方子中应该没有什么好喝的药。里面有白矾，涩涩的，怎么可能会好喝。但她说特别好喝。
组方基本按原方的剂量，稍微做了变动。因为舌头很胖大，所以我把茯苓放量了。因为是颗粒剂，没有白矾，我就另外配1g颗粒剂冲进去喝，她说冲了白矾更好喝，非常有意思。
06
高血压（本人医案）
寇某某，女，43岁。2022年4月22日初诊。
主诉：眩晕
现病史：大便不成形，头重脚轻，眠浅，血压150/110，口粘流口水，喜烫食，月经量少，带经4天左右，色暗，汗不多，下半身冷，小便不黄，带下无。
望闻切诊：舌红苔腻中厚，脉寸浮尺弱。
诊断：眩晕（上热下寒）
处方：菊花30g，生白术10g，细辛3g，茯苓10g，生牡蛎10g，桔梗6g，防风10g，党参6g，黄芩10g，当归6g，干姜3g，川芎6g，桂枝3g，炒白芥子6g。共7剂，冲服。1日1剂，2次，每次1袋，饭后服用。
2022年4月29日网上复诊告知：药后头晕、失眠明显缓解，血压降至140/90。
讲解：处方的抓手是她特别喜欢吃滚烫的东西，一点也吃不了凉食。方中没有白矾，无碍。
07
左下肢静脉曲张（本人医案）
李某某，女，57岁。2021年9月20日初诊。
主诉：左下肢静脉曲张术后三年，双下肢沉重不适，肿胀，难以下蹲半年。有高血压病6年，长期用西药可控。近食欲差，平时喜欢吃滚烫的食物，食冷则咳，怕热，多汗，易头痛，手足冷，但不喜欢穿袜子。下肢 II 度水肿，舌暗红有齿痕，苔薄白腻，脉寸浮，关尺沉。
讲解：喜吃滚烫食物，手足冷，但不喜欢穿袜子，是上面有热，但中焦又非常冷，是典型的寒热错杂的现象，所以这张方子也是寒热错杂、寒热并用的一个方。
处方：菊花30g，白术10g，细辛5g，茯苓15g，生牡蛎15g，桔梗5g，防风10g，党参15g，黄芩12g，当归12g，川芎10g，桂枝10g，干姜10g。七剂，水煎服。
2022年7月29日再诊时告知：服上方三剂后下肢沉重感与肿胀消失，可自由下蹲，食欲大增，中阳足的关系。七剂服完后停药至今。一月前下肢又出现沉重感，但不肿，故来复诊。改方乌梅丸加减。尚未复诊，情况怎么样还不太清楚。
五、类方比较
第1则医案中，在用侯氏黑散之前用了小续命汤。在第7则我的医案的复诊中，我将侯氏黑散改为乌梅丸。
从上图中大家可以看到，这三个方子的组合都是比较复杂的。
寒凉药
首先有寒凉药。侯氏黑散用的是菊花、黄芩；小续命汤用的是黄芩。小续命汤有几个版本，有些方中还含有石膏；乌梅丸里面用的是黄连和黄柏。所以归经上是完全不一样的，黄芩、菊花应该归到肝经上，黄芩和石膏可能跟肝经和脾胃经有关，而黄连和黄柏是走厥阴心包经的，乌梅丸应该有心经的一些症状，所以乌梅丸用来治疗失眠症很多见。
温热药
温热药这一组有干姜、桂枝、细辛。小续命汤里面用的温药偏少一点，只用了一个桂枝、细辛；而乌梅丸多，除了姜桂辛都用以外，还加了附子和蜀椒，说明它中寒的问题应该更严重。所以也就是说这三个方子都存在中焦阳气不足，即有中寒的问题。
治风药
小续命汤和侯氏黑散都有风药，所以他们治疗中风，而乌梅丸是不用风药的，所以它跟中风关系不大。
补气、补血、活血药
三方都用了人参，都有白术。侯氏黑散没用甘草，因为它有痰湿重的问题，甘助湿。小续命汤里面痰的问题没那么严重，所以没有去掉甘草。
在养血、活血的药当中，侯氏黑散用了当归、川芎，小续命汤多了一个养血通络止痛的芍药，乌梅丸只用了一个当归。血不足或者血脉淤堵的问题，小续命汤相对来说更严重。
治痰湿药
在治痰湿的药当中，侯氏黑散有桔梗、茯苓，其实白矾和牡蛎都有非常好的治痰祛湿、燥湿的作用，所以这个方子的燥湿作用力量更强。
而小续命汤里只用了一个防己，防己其实有两个点，一个是治风，一个也可以治湿。乌梅丸不涉及风和湿的问题。
收涩药
侯氏黑散里有收敛的药，所以白带、拉肚子这些都可以是侯氏黑散的指征。乌梅丸用大剂量的乌梅，乌梅味酸。如苔腻，配上酸，可酸甘化阴。它主要还有一个收涩止泻的作用，所以乌梅丸主要指征是腹泻。
通过这样的比较，我们对侯氏黑散的方向、作用点会更清晰。
结 语
以上是我今天谈谈对侯氏黑散的一个认识，抛砖引玉，希望大家多多指正。非常感谢。
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