！
病毒性鼻炎鼻窦炎的治疗
鼻炎和鼻窦炎的治疗基本一致，主要是病毒性和细菌性治疗上有区别。《儿童鼻炎鼻窦炎专题二：头痛、眼眶痛、耳痛、咽痛、口臭会是鼻窦炎吗？》已经阐述了病毒性和细菌性鼻炎鼻窦炎的区别，这里不赘述。
对于病毒性的鼻炎和鼻窦炎，主要是对症治疗，也就是缓解鼻塞流鼻涕咳嗽的症状，并不需要用抗生素。
1.洗鼻子
洗鼻子是国内外指南一致推荐的对症治疗方案，意见很一致。优点是副作用小，廉价，有效。对于怎么洗鼻子，建议看公众号之前洗鼻子的系列科普文章（点击跳转阅读专题）。
除了洗鼻子，下面的药物都是有争议的药物，意见并不统一（主要是Uptodate除了洗鼻子，就不推荐用其他任何药物），下面这些药物，我也只是在某些情况下推荐短期使用。
2.鼻喷激素
对于病毒性的鼻炎和鼻窦炎（特别是上呼吸道感染的急性期），往往鼻塞和流鼻涕比较明显，甚至会影响小朋友的饮食和睡眠。这个时候单纯洗鼻子往往很难明显的缓解鼻塞，这是一个方面。
另外就是在病毒性鼻炎和鼻窦炎发作期间，往往会伴有腺样体肥大的情况，对于这点是不少小朋友在其他医院做了检查之后给我看发现的，比如做了鼻部CT或者电子鼻咽镜检查（我本人并不支持为了诊断鼻炎鼻窦炎就做CT和电子鼻咽镜， 一般通过症状是可以判断的），基本上个个都伴有不同程度的腺样体肥大。鼻喷激素是治疗腺样体肥大的药物，所以我认为在炎症刺激腺样体明显肥大时是可以使用鼻喷激素的。
但是我一般会有2个前提条件：（1）小朋友在2岁以上，这是鼻喷激素使用的最低年龄。（2）短期用，一般不超过2周，只要鼻塞不严重了可以马上停药。
3.鼻腔减充血剂
鼻腔减充血剂最常见的是达芬霖和诺通。鼻腔减充血剂可以说是改善鼻塞最有效的药物，但是这类喷鼻剂的作用仅仅只是改善鼻塞，而且效果持续时间因人而异，有的人可以持续8-10小时，但是有的人只有30分钟，差别比较大。
鼻腔减充血剂我把握的原则比鼻喷激素更严格一些，同时具备下面两种情况我才会推荐使用：（1）小朋友年龄在6岁以上。（2）鼻塞特别严重，晚上鼻塞严重影响睡眠，小朋友几乎睡不着或者反复憋醒几次。
符合上面两种情况我会建议用鼻腔减充血剂改善鼻塞，一般我只建议睡前喷鼻，而且使用不超过7天。
这里我重点提一下达芬霖，因为达芬霖有儿童版的达芬霖喷鼻剂，儿童版的浓度只有成人版的一半（儿童版是5毫升/1.25毫克，成人版是10毫升/5毫克）。所以安全起见，对于6-12岁儿童我建议用达芬霖儿童版，毕竟浓度更低一些，更安全一些。达芬霖儿童版喷鼻剂的包装图如下图，这两个包装都可以。
以上用药方案就是治疗病毒性的鼻炎鼻窦炎的对症治疗方案，主要就是局部用药。
对于2-6岁的儿童，鼻塞太影响睡眠的情况下我会建议用鼻喷激素，不用鼻腔减充血剂，当然鼻喷激素改善鼻塞的效果比鼻腔减充血剂弱很多。如果有的家长实在想用鼻腔减充血剂，那么我会建议用达芬霖儿童版（说明书上写的是2-6岁可以使用），但是只在睡前使用，而且使用不超过3天。
4.异丙托溴铵喷鼻剂
如果增加盐水使用频次仍不足以缓解鼻塞，对6岁以上的儿童，还可使用异丙托溴胺鼻喷雾剂，每次每侧鼻孔2喷，必要时可每天使用3次、连续使用4天。
但是这个喷鼻剂有两个明显的不足：（1）国内没有正规药厂生产，只有国外才能买到（英文名叫atrovent或univent等）。包装参考如下图，购物软件上以前可以买到，目前上面已经买不到了。（2）异丙托溴铵喷鼻剂最主要的作用是减少鼻腔分泌物，进而改善鼻塞，所以改善鼻塞的作用比较弱，和鼻喷激素差不多，不如鼻腔减充血剂。
！
细菌性鼻炎鼻窦炎的治疗
细菌性鼻炎鼻窦炎的治疗，比病毒性的鼻炎鼻窦炎稍微复杂一些，也是考验医生水平的一个重要考点。细菌性鼻炎鼻窦炎的治疗最重要的就是两个问题：1.是否需要用抗生素。2.用什么抗生素。
1.是否需要用抗生素
即使确诊是细菌性鼻窦炎，症状不严重的情况下也可以坚持对症治疗，争取自愈。
我的原则是如果鼻部症状比较严重，影响到饮食和睡眠那么就观察10天，如果症状改善不明显就用抗生素。如果鼻部症状不严重，不影响饮食和睡眠，那么就观察30天再考虑用抗生素。甚至30天如果只有流鼻涕，没有明显的咳嗽鼻塞等等，那么也可以继续对症治疗，不用抗生素。
2.用什么抗生素
对于细菌性鼻炎鼻窦炎，使用什么抗生素可以看看我之前写的抗生素的系列文章（点击跳转阅读专题），里面有专门的介绍。
简单来说首选是阿莫西林克拉维酸钾，如果对青霉素过敏或者阿莫西林克拉维酸钾效果不好，那么可以选择头孢地尼或者头孢泊肟。
如果阿莫西林克拉维酸钾，头孢地尼，头孢泊肟效果都不好，那么后面的意见就不太统一了。Uptodate几年前的意见是大环内酯类抗生素，比如克拉霉素。但是最新版的Uptodate不建议用克拉霉素，估计是耐药性上升，效果不好。建议的是克林霉素加上阿莫西林克拉维酸钾，头孢地尼，头孢泊肟其中一个口服。就是两个抗生素同时使用。这是Uptodate的意见。
有的指南意见是做鼻腔分泌物细菌培养和药物敏感实验，然后根据结果选择药物。
如果阿莫西林克拉维酸钾，头孢地尼，头孢泊肟效果都不好，我个人意见是口服克拉霉素3-5天看看，如果效果不好就停药。联合使用两种抗生素国内家长比较难接受，而且副作用比单用克拉霉素要大，有几次我推荐使用克拉霉素效果还不错，完全治愈了鼻窦炎，所以我印象比较深。
当然对于比较严重的细菌性鼻炎鼻窦炎，特别是有并发症的情况下，可以考虑输液治疗，首选抗生素是头孢曲松。
彭炜
华中科技大学同济医学院附属协和医院
耳鼻喉科医生 医学博士
哈佛医学院附属布莱根妇女儿童医院 访问学者
联系客服
