慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路及其临床应用
——北京中医药大学东直门医院首席专家赵进喜教授经验总结
慢性肾脏病范围很广，失治误治，病情迁延日久，肾功能损害不断加重，最终可以发展为肾功能衰竭尿毒症。因此，多种慢性肾脏疾病治疗的关键，都应该是以积极保护肾功能为中心。应用中药减轻肾病患者蛋白尿、血尿固然重要，保护肾功能则更当重视。但如何通过合理应用中医药干预措施，积极保护肾功能？基于传统中医学整体认识疾病和个体化治疗的原则，结合临床实际，我们提出了所谓慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路，临床应用，屡取佳效。故不揣固陋，略陈管见，以公诸同好。
关于慢性肾脏病“三维护肾”治疗思路，具体说就是“上下同治”、“内外同治”、“前后同治”。强调肺肾同治、脾肾同治等，实际上正是体现着中医整体治疗和个体化治疗的特色。
关于“内外同治”：慢性肾脏病的主体疾病肾炎，古称“肾风”，或与风邪、热毒、湿浊等邪外袭导致肺脾肾功能失调，肺不能宣发肃降，脾不能升清运化，肾不能蒸腾气化，三焦膀胱气化不行，邪毒留恋，损伤肾络，络脉瘀结所致。或因体质因素，肺、脾、肾功能较弱，复因劳倦，或感受风、寒、湿、热等病邪诱发或加重，所谓：“邪之所凑，其气必虚”。由此可以看出：肾病虽然多属于内伤病的范畴，但是在治疗中必须重视防治外感，重视祛风散邪，祛邪解毒。表有风寒者，当祛风散寒，药如苏叶、荆芥、白芷、桔梗、防风等；外有风热者，治当祛风除热，药如薄荷、桑叶、蝉蜕、僵蚕、牛蒡子等；风湿外侵者，治当祛风除湿，药如羌活、独活、防风、青风藤、穿山龙等；湿热邪毒留恋者，治当利湿解毒，药如薏苡仁、土茯苓、萆薢、地肤子、车前草等；热毒壅郁者，治当清热解毒，药如银花、连翘、黄芩、蚤休、蒲公英、白花蛇舌草、倒扣草等。外邪已清，此时则需重点治里，从扶正着手，可根据脏腑虚实主次，益气补肾的同时，或重点益气健脾，以参苓白术散加减；或兼以补肺益气、固表祛风，方用玉屏风散加味；滋阴补肾的同时，或重点养阴润肺，以麦味地黄丸、二至丸加减；或重点滋阴养肝，以杞菊地黄丸加减，可加入川断、桑寄生、牛膝等；气阴两虚者，治当气阴双补，以清心莲子饮加减。但扶正的同时还需不忘驱邪，可适当配以清热利湿降浊之品，如：银花、卧蛋草、薏苡仁、白花蛇舌草等防外邪。所谓“久病入络”，久病难愈者，则需加入活血化瘀之品，如：当归、丹参、川芎，甚则地龙、僵蚕、水蛭等通络之品，利于病情的康复。表里的治法均得以应用，此所谓“内外同治”。
关于“上下同治”，重点强调肺肾同治之理。肺居上焦，主宣发、肃降、通调水道，为水之上源，为“肾之母脏”；肾居下焦，为水脏，主气化，有赖于肺的宣发、肃降通调水道，以及脾的转输功能的正常，才能发挥其正常作用。正如《内经》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行，揆度以为常也”。而且咽喉为肺之门户，肾之经络通过咽喉。可以看出肾病虽为下焦的病变，却与肺和咽喉有密切的关系。因此风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺，咽喉被外邪侵袭，邪毒留恋则可引起邪毒内陷于肾引起肾脏病变，故在治疗肾脏病中，急性期常以散邪解毒为主，可用苏叶、荆芥、薄荷、桔梗、牛蒡子、羌活、独活、银花、连翘等治上；缓解期则益肾，以二至丸加减，或可加入冬虫夏草、紫河车等，以扶正为主，如兼外邪，则合以祛邪，可稍加以上祛风散邪之品。此上下的治法在治肾病中得以体现，此所谓“上下同治”。当然治疗中尤其是缓解期还可运用健脾之法。
关于“前后同治”，实际上是强调脾肾同治之理。慢性肾脏病变与肺、脾、肾关系密切。而“肾开窍于二阴”1，后阴连大肠，前阴连膀胱，二者是人体废物排泄的通道。肺与大肠相表里，肾与膀胱相表里，脾胃也相为表里，肾为胃之关，“六腑以通为用”，故二阴的病变会影响肾的正常功能；而相反肺、脾、肾的病变同样也会影响二阴，导致二阴功能的失调，出现病变如：小便或多、或少、或无，大便或秘或溏。肾脏病变通过调理二阴往往能得到较好的治疗效果，如：肾脏病变到晚期出现肌酐、尿素氮升高，通过通大便方法，使用大黄等，随着大便的通利，肌酐、尿素氮也常常会下降。另外，脾为后天之本，肾为先天之本，慢性肾脏病尤其慢性肾衰患者，肾元虚损，肾脏元真之气已经受伤，单纯补肾往往难以收效。此时倒不如重点健脾和胃，以后天养先天。“泄浊毒即所以保肾元”、“护胃气即所以护肾元”，实际上就体现着“前后同治”、“脾肾同治”的精神。而对于水肿，可用利湿消肿之品以利小便而达到消肿的目的，如：冬瓜皮、车前子、茯苓、猪苓等祛湿利水，白术、黄芪等益气利水，桃仁、丹参、红花等化瘀利水，枳壳、大腹皮、木香等行气利水，肉桂、附子等温肾利水。而对于梗阻性肾病尿潴留者，通大便有利于正常排尿，有时更能改善尿频症状。此即所谓“前后同治”之法。
其实，也正是基于这种慢性肾脏病“三维护肾”的治疗思路，针对慢性肾脏病肾炎蛋白尿、血尿患者，我们继承《内经》“肾风”相关论述，才提出了风邪内外相招、留恋肾络病机理论，强调祛风解毒、活血通络治法；针对慢性肾功能衰竭，继承吕仁和教授 “微型症瘕”形成病机理论，才提出了慢性肾脏病化瘀散结和慢性肾衰和胃泄浊解毒治法。临床上，我们继承医圣张仲景《伤寒杂病论》有关“三阴三阳”的论述，更常用三阴三阳辨证方法治疗慢性肾脏病，提出了所谓辨体质、辨病、辨证“三位一体”辨证模式，应用中药肾宁系列方包括祛风肾宁、清肺肾宁、平肝肾宁、健脾肾宁、清补肾宁、温补肾宁、双补肾宁等治疗慢性肾炎蛋白尿、血尿、肾病综合征、紫癜肾、狼疮肾、痛风肾等，应用保肾丸系列包括清补保肾、温补保肾、双补保肾和肾衰灌肠方等治疗慢性肾衰尿毒症等，才取得了良好疗效。大量的临床实践证明：中医和中西医结合治疗治疗多种慢性肾脏疾病不仅特色鲜明，而且独具优势。首先，中医药有改善慢性肾脏疾病临床症状的优势。慢性肾脏疾病的临床症状十分复杂，有主观症状，也有客观症状，有肾脏病特有的症状，也有许多疾病共有的症状，但这些症状对患者来说同样都是痛苦，直接影响着患者的生活质量。医生工作的重要任务之一，就是减轻患者痛苦，而中医药确实具有显著改善肾脏病患者症状的作用，所以可显著提高患者生存质量。如慢性肾功能不全恶心呕吐、心悸气短、皮肤瘙痒、腿抽筋等，经服用中药或配合中药外治，常可取得较好的改善症状的作用。慢性肾炎蛋白尿、血尿症状，更可通过服用中药得以减少。其次，中医药有整体调节、延缓肾功能不全进展的作用。慢性肾脏病治疗的中心环节是保护肾功能。而中医药治疗，不仅可以改善临床症状，更可减慢血肌酐升高、内生肌酐清除率降低的速度，使肾功能指标长期稳定，甚至还可以降低血肌酐等。从而可以使病人长期免于透析。即使已经接受透析的患者，也可能减少透析次数，提高患者生存质量。另外，中医药还有防治慢性肾脏病其他并发症的作用。慢性肾衰，病位在肾，但多死于心衰、消化道出血、电解质紊乱等并发症。研究发现：中医药对慢性肾功能不全并发症患者，确实具有较好的预防和治疗作用，可防止病变进一步发展和恶化，保护残余肾功能，使患者能够相对愉快地带病延年。
【病案举例】
例1：李×，男，17岁，住北京市宣武区南火扇胡同4号。主诉：双下肢皮肤紫癜伴蛋白尿、镜下血尿1年余。曾经北京多家综合医院肾病科诊治，西医诊断为紫癜性肾炎，经治疗紫癜消失。刻下：尿蛋白2+，镜下血尿，自汗易感，咽干咽痛，疲乏，小便黄，大便偏干。血压120/80mmHg，咽红，舌质暗红，苔薄黄略腻，脉象细滑数。化验血肌酐122umol/L，尿检高倍镜下红细胞5-8个。中医诊断：肾风·血尿（气阴两虚，热毒上犯，湿热瘀滞）。给予益气养阴、活血解毒、清热利湿中药，配合保肾散。服药30日后咽痛、疲乏减轻，复查尿蛋白1+，尿检高倍镜下红细胞1-5个。仍按原方加减出入。治疗3个月，精神状态良好，平素很少感冒，汗出减少。复查血肌酐正常，尿检高倍镜下红细胞1-3个，尿蛋白转阴。查舌暗略红，脉细。宗原方加减。坚持治疗近两年，尿蛋白持续阴性。考入大学后，改用中药单味处方颗粒剂。近期复查尿检阴性，血肌酐89umol/L，尿素氮8mmoml/L,精神体力良好。
[按语] 紫癜性肾炎，相当于中医斑毒继发的肾风病，或表现为血尿，或表现为蛋白尿，中医认为多风热或湿热邪毒伤肾，肾气不固，或邪毒瘀于血分，络破血溢所致。虽说属于肾病，但常用外感邪毒、风热犯肺或热毒郁肺的基础，虽说是里证，实际上常有外感表证存在，或常因外受风邪而诱发加重，虽说是前窍之病，但实际上有相关于后窍。所以治疗方面，我们主张上下同治，表里同治，前后同治，治疗的关键则以保护肾功能为第一要义。此即所谓“三维护肾”疗法，临床实际应用，屡取佳效。该病例即紫癜性肾炎患者，平素易感，咽干咽痛，病虽在肾，热毒壅肺病机存在。所以治疗选用了清热解毒、疏风宣肺、泄下排毒等药物，体现着“三维护肾”的治疗思路。客观上取得了较好疗效。若一见肾病，即补肾、固肾，是泌尿系疾病，就徒事清利，未必就能取得良好疗效。肾炎绝不等同于肾虚。
例2：李××，女，62岁，住北京市宣武区。主因口渴疲乏10年，加重伴恶心呕吐1年来诊。患者发现糖尿病10年，发现糖尿病肾病肾功能不全1年，既往还有皮肤黑色素瘤病史。刻下：恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息，伴周身瘙痒、双下肢浮肿，小便不利。目前已应用胰岛素，日用量59单位，血糖仍控制不满意，生活不能自理。遂求中医诊治。诊见面色残黄，肌肤甲错，遍身抓痕，爪甲色淡，舌质淡暗，苔腻，脉象沉细，化验血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52 mg/dl，血色素7.2g/dl。辨证为肾元虚衰，浊毒内停，胃气失和，气血受损，宗气虚陷，血瘀水停。给予补气升陷、泄浊和胃，兼以活血利水、化湿止痒中药汤剂，送服保肾散，30日后，心悸、气短、瘙痒等症状明显好转，仍述恶心，时有呕吐。服60药后恶心明显减轻，精神状态良好，生活已能自理。复查血肌酐1.7 mg/dl，尿素氮28 mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。半年后，血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂，继续服用保肾散（大黄粉等），每日12 g，分三次温水冲服。坚持服用两年，病情稳定。每日用胰岛素32单位，血糖控制良好。其后，停用中药。停药3年后随访，病情持续稳定。
[按语] 慢性肾衰是多种肾脏疾病不断进展的最终结局。由于现代医学缺少有效治疗手段，病情常呈进行性发展，病情进一步发展，逐渐进展到肾衰尿毒症。所以早期治疗当重视化瘀散结治法；晚期则应时时以保肾元，护胃气为念，应重视泄浊解毒治法。应用中药汤剂，配合保肾散，或中药灌肠，不仅可改善临床症状，减少蛋白尿，更可改善肾功能指标，延缓肾功能不全的病情进展。即使是晚期肾衰患者，应用中医药治疗，也可以减少透析次数，改善生存质量，降低医疗花费。
【赵进喜教授简介】
赵进喜，号医灯，又号慈航，1965年生，汉族。医学博士、教授、主任医师、博士研究生导师。河北省肥乡人。出身于耕读世家，幼承家训，酷爱读书。曾就读于河北医科大学中医系，得到张贵印等前辈指点，苦读5年，获学士学位。毕业后到河北省邯郸市中心医院从事临床工作，并随当地名医杜庆云、韩志和等临证。后考入天津中医学院第一附属医院攻读硕士学位，师从天津名医黄文政教授，从事中医内科肾脏病的临床和科研工作，其间遍访津门名宿，受益良多。后又考入北京中医药大学攻读博士学位，师从著名中医内科学家王永炎院士，著名肾病糖尿病专家吕仁和教授和著名肾脏病理专家魏民教授，从事中医药治疗糖尿病肾病的临床和科研工作。现为国家“十一五”国家科技支撑计划糖尿病肾病项目负责人、国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人，北京中医药大学附东直门医院首席专家，肾病内分泌科主任医师、教授，北京中医药大学第一临床医学院中医内科博士研究生导师。兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长、中华中医药学会糖尿病分会和北京中医药学会糖尿病专业委员会副主任委员、北京医学会糖尿病专业委员会委员、《中华糖友》主编、《糖尿病天地》副主编、《糖尿病之友》和《糖尿病新世界》编委等职。是国家中医药管理局全国优秀临床人才研修项目人选，国医大师吕仁和教授学术继承人。为全国优秀科技工作者，全国百名杰出中青年中医，薪火传承高徒奖获得者，霍英东教育基金优秀青年教师奖获得者。华夏中医药健康咨询网(www.tcmvip.com)技术总监。崇仲景而师古今百家之学，认为三阴三阳可钤百病，重视体质，强调辨方证、选效药。临床长于治疗糖尿病及其多种并发症、肾病、内科杂病和妇女更年期综合征、盆腔病以及小儿多动症、抽动-秽语综合征、遗尿症等疑难杂症。在科研方面，曾参与国家“九五”攻关课题、国家科技部新药基金课题、国家教委博士学科点课题等项目的研究工作。作为负责人承担国家中医药管理局课题《芪归升降散治疗慢性肾功能不全作用及其机制研究》项目和国家“十五”攻关重大项目《糖尿病肾病肾功能不全防治优化方案研究》、国家“十一五”科技支撑项目《中医全程干预糖尿病肾病综合方案研究》等。科研成果获国家科技进步二等奖1项，中国高校科技二等奖1项，中华中医药学会科技进步一等奖1项，二等奖2项，北京市科技进步二等奖1项，三等奖1项，天津市科技进步三等奖1项。发表论文、译文120余篇，著有《古方妙用》、《糖尿病防治与调养》、《肾炎病防治与调养》、《疼痛性疾病现代中医治疗学》、《内分泌代谢病中西医诊治》、《博士漫谈糖尿病》、《糖尿病及其并发症中西医诊治学》、《<四大经典>与中医现代临床》（丛书）等。其中，《疼痛性疾病现代中医治疗学》获中华中医药学会学术著作一等奖2项，二等奖1项，三等奖、优秀奖各1项，科普著作一等奖1项。
赵进喜教授门诊地点时间：北京市东城区东四北大街279号北京中医药大学东直门医院国际部周一上午、周四下午，预约电话01084012662，赵进喜工作室联系电话：01064826349
联系客服
