难治性高血诊断和预后 “当患者已应用三种互补机制的药物（其中应包括一种利尿剂）仍未能够控制血压，或需要≥4药物才能控制血压可以诊断为难治性高血压（resistant hypertension）”。严格地说，美国指南的这一诊断不如说是定义更确切。2016法国高血压学会 / 法国心血管学会（FSH/FSC）关于难治性高血压管理要点的专家共识声明，对难治性高血压的定义是：“在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗 4 周后，诊室和诊室外（包括家庭和动态血压监测）血压仍在目标水平以上）”。这样一比较，可以看出美国指南的这一诊断是不够严谨的（没有设定最短治疗时间，忽视了客观全面的评价手段）。 如以美国指南修订之前的140 /90mmHg为截点的话，在成人高血压人群中的难治性高血压大约占13%。按新建议的血压控制目标值< 130/80 mm Hg估计(在未来的研究中需要验证)，所占比将会高出4%。多个队列研究表明常见的抗高血压风险因素包括高龄、肥胖、CKD、黑人种族和糖尿病。由于美国更改了血压的控制目标值，难治性高血压（先前定义）的预后还不能完全确定。然而，心肌梗死，中风，终末期肾病的风险，在难治性高血压的患者可能要增加2 - 6倍。难治性高血压的评估需考虑许多病人的特点。需要排除假性难治性高血压（由BP的测量技术、白大衣高血压和服药的依从性问题造成），筛查高血压的继发原因。 顽固性高血压的定义 美国指南提出了顽固性高血（refractory hypertension）的定义：“尽管使用至少5种不同类型的抗高血压药物，包括一种长效的噻唑类利尿剂如氯噻酮，以及一种盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯，血压仍然不能控制”。根据此定义不难看出，顽固性高血压在高血压人群中所占的比例，要低于难治性高血压定义的人群，而其LVH、心衰和中风发生的风险很高。 难治性高血压的药理学治疗 要解决好难治性高血压，就需要提高患者的药物依从性，改善对继发性高血压的检测和针对性治疗，并处理其他患者存在的特殊情况。以作用机制互补的药物组合的药理学治疗，提供了一种试验性方法，可以增强血压控制，同时减轻扩血管药物的不良反应（如液体潴留和反射性心动过速）。根据美国的实际情况，指南提出CCBs、RAS抑制剂和氯噻酮是一种常见的三种药物联合的治疗方案。 大量证据表明，与安慰剂相比，在多药方案中添加螺内酯可显著降低血压，大量的数据也证明螺内酯与其它活性药物非相比，在与一线降压药物联合中具有优势。特别是最近的pathway - 2随机对照试验(难治性高血压的最佳治疗研究)显示了螺内酯优于α和β受体阻滞剂。也有临床试验证据表明，添加肼屈嗪或米诺地尔能有效地降低对常规联合治无效的患者的血压。多药联合方案中的药物剂量，偶尔包括夜间剂量，最好由高血压专家给予优化。 难治性高血压的器械治疗 一些试验已经研究了阻断交感神经活动的装置“颈动脉窦压力感受器起搏和肾交感神经消融术”，然而，这些研究并没有提供足够的证据来推荐使用这些装置治疗难治性高血压。特别是，有2项肾交感神经消融的随机对照试验结果为阴性。 1 确认治疗抵抗 诊室SBP/DBP≥130 / 80 mm Hg和≥3种最佳剂量的抗高血压药物，包括一种利尿剂，如可能或诊室SBP/DBP <130/80 mm Hg但需要≥4抗高血压药 2 排除假难治性 确保诊室血压测量的准确性 评估治疗方案的依从性 获得家庭，工作或动态血压读数，以排除白大衣的影响 确定和改善不良生活方式因素* 肥胖 缺乏体力活动 酒精摄入过量 高盐低纤维膳食 3 停用或减少影响降压疗效的药物 非甾体类抗炎药、拟交感神经药（如安非他明）兴奋剂、口服避孕药、甘草、麻黄属植物 4 筛查继发性高血压 原发性醛固酮增多症（醛固酮/肾素比值升高） CKD（eGFR＜60毫升/分钟/ 1.73平方米） 肾动脉狭窄（年轻女性，已知动脉粥样硬化疾病，肾功能恶化） 嗜铬细胞瘤（阵发性高血压、心悸、出汗、头痛） 阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾，呼吸暂停，白天过度嗜睡） 5 药物治疗 最大限度地发挥利尿治疗 加用盐皮质激素受体拮抗剂 加用不同作用机制的药物 在CKD患者中使用袢利尿剂 和/或使用有效的血管扩张剂（如米诺地尔） 6 咨询专家 如果患者在治疗6个月后血压仍不受控制，请咨询适当的专家了解已知或可疑的难治性的继发原因 周 三 相 见 《 鲁 原 心 论 坛 》 陈鲁原 广东省人民医院心内科 广东省心血管疾病研究所
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