轻型卒中是一种常见的急性缺血性脑血管病事件，表现为轻度神经功能缺损（常以NIHSS评分≤3分为定义），持续时间≥24 h，因其“非致残性”特点，容易被公众忽视，然而恰恰预示着后面可能会有大的脑血管病，是大卒中的重要预警信号。
单纯使用NIHSS评分来定义轻型卒中具有一定局限性，如NIHSS评分后对后循环缺血评估不足，更偏向于左大脑半球，无法评估认知、乏力及抑郁等神经功能缺损，不能反应颅内外血管状态和脑组织灌注状态，使用影像学方法进行定义可以更好地反应患者预后。
轻型卒中的症状有：身体某侧肢体麻木或者无力；说不利索或突然找不到正确的词语表达；单眼或双眼看东西不清楚或重影；行走困难或平衡失调；头晕、头痛；一过性意识丧失等。这些症状表现相对“温柔”，可能短时间内症状完全缓解或反复发作。
轻型卒中虽然症状轻，但不等于预后好。牛津血管研究显示，轻型卒中在发病90 d后的复发风险高达18.5%，而急性卒中90 d内的复发风险平均为4%。加拿大一项研究显示，轻型卒中患者未接受阿替普酶溶栓治疗的唯一原因便是卒中症状较轻或症状快速好转，但却有28.3%的患者未能出院回家，28.5%的患者出院时不能独立行走。症状较轻的卒中和快速好转的卒中如果未接受溶栓治疗，则会有相当一部分患者短期预后不良。中国的一项研究纳入了167例轻型卒中患者，结果显示超过一半的再发缺血性事件发生在发病后7 d。另外，21%的轻型卒中或短暂性脑缺血发作患者在90 d内会出现新发梗死或梗死进展。
多项研究结果表明，静脉溶栓对于轻型卒中患者是安全的，可改善其预后。NINDS 阿替普酶研究组分析入组的轻型卒中患者，溶栓治疗的获益风险比与总体溶栓治疗组无明显差异，且基线NIHSS评分越低，症状性颅内出血的发生率越低。此研究表明轻型卒中患者可以像重型卒中一样获益于溶栓治疗。CASES研究结果显示，轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分）与NIHSS评分＞5分的溶栓治疗组相比，90 d良好结局率显著增高，死亡率明显降低，出血率没有差异。2014年在Stoke上发表的一项荟萃分析显示，对于NIHSS评分为0~6分的轻型卒中患者，静脉溶栓比未溶栓患者获益更多，且不增加出血和死亡风险。一项奥地利卒中单元注册研究结果显示，对于NIHSS评分为0~6分的轻型卒中患者，静脉溶栓比未溶栓患者的预后得到了显著改善。2014年Lancet杂志上发表的一项急性缺血性卒中静脉溶栓荟萃分析显示，轻型卒中患者接受溶栓治疗后仍然获益显著，且治疗风险小。PRISMS研究纳入了18岁以上、NIHSS评分为0~5分的轻型卒中患者，并且没有明确的致残性功能缺损。患者在本次卒中之前无残疾，且无溶栓禁忌证。研究在32个月内共纳入313例患者，将其分为两组，实验组患者发病3 h内静脉给予阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），同时给予口服阿司匹林的安慰剂；对照组则在发病3 h内口服阿司匹林325 mg，并给予静脉阿替普酶的安慰剂。研究结果显示，阿替普酶治疗组有78.2%的患者达到了主要终点，而对照组为81.5%，两组无显著性差异；在安全性结局方面，阿替普酶治疗组有更高的症状性颅内出血率。由于PRISMS研究被提前终止，因此并不能给出确定的结论。
2017年中国卒中学会急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明中指出：对于轻型致残性卒中患者，建议发病3 h内静脉阿替普酶治疗；对于轻型非致残性卒中患者，发病3 h内可选择静脉阿替普酶治疗；对于轻型卒中患者静脉阿替普酶溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损。
2018年AHA/ASA急性缺血性卒中指南中对轻度但症状致残的卒中患者，推荐症状发作3 h内给予阿替普酶。轻度但仍具有致残性的卒中患者不应排除在静脉阿替普酶之外，有证据证明这些患者可以从治疗中获益。症状发作3 h小时内的非致残性轻型卒中患者，可以考虑溶栓。应当权衡治疗的获益和风险，不过仍需进一步研究来确定风险获益比。对于其他方面符合的轻型卒中患者，3~4.5 h溶栓可能和0~3 h溶栓一样有效，可能是一个合理的选择。
2019美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南中指出：对于符合适应证但症状较轻却仍可能致残的卒中患者，建议在症状出现或距离最后正常时间3 h内，给予阿替普酶治疗；对于其符合适应证但表现为轻型致残性卒中的患者，建议在症状出现或距离最后正常时间4.5 h内接受静脉注射阿替普酶治疗；其他符合适应证但表现为轻型非致残性卒中患者（NIHSS评分0~5分），不推荐在症状出现或距离最后正常时间3 h内给予静脉注射阿替普酶治疗；对于其他合适的轻型非致残性卒中患者（NIHSS评分0~5分），不建议缺血性卒中症状出现3~4.5 h内接受治疗的患者或者最后意识良好的患者静脉注射阿替普酶。
2021 ESO静脉溶栓指南中表示：对于持续时间＜4.5 h的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议阿替普酶静脉溶栓。对于持续时间 ＜4.5h的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，建议不溶栓。对于持续时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，且大血管闭塞的患者，8名专家中有6名专家建议阿替普酶静脉溶栓。
轻型卒中给我们带来的困惑
轻型卒中：虽轻，但逐渐加重 | 是否溶栓？加重后是否还有机会？ |
轻型卒中：轻而波动 | 是否溶栓？溶栓后是否不再波动？ |
轻型卒中：轻而迅速缓解 | 是否溶栓？不溶栓是否还会再波动？ |
轻型卒中：轻，但是由重减轻而来 | 是否溶栓？不溶栓是否还会再加重？ |
轻型卒中的决策应基于指南等循证医学证据：尽快评估决策是否静脉溶栓；强化降脂；强化抗血小板。溶栓主要是为了改善功能和预后，抗血小板则是为了预防加重和复发。2014年中国二级预防指南提出建议：对于发病24 h内，具有卒中高复发风险（ABCD≥4）的急性非心源性缺血性卒中患者或轻型缺血性卒中患者（NIHSS≤3分）应尽早给予阿司匹林和氯吡格雷治疗21 d，但应严密观察出血风险。此后，阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防的一线用药。对于发病时间处于溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，使用替罗非班作为静脉溶栓的辅助治疗是合理的。
经验分享：轻型致残性卒中积极溶，轻型非致残性卒中不抛弃、不放弃
症状已有加重的 | 积极溶栓 |
有颅内外大血管狭窄或闭塞的 | 积极溶栓 |
急性期DWI显示病灶较大的 | 积极溶栓 |
灌注成像显示低灌注区面积较大的 | 积极溶栓 |
有致残风险的 | 积极溶栓 |
关键部位梗死（脑干） | 积极溶栓 |
出血风险高（基础血压高、基础疾病多、严重的脑白质疏松） | 慎重溶栓 |
患方不善者且非致残性 | 不溶栓 |
轻型卒中目前尚无统一定义，NIHSS评分定义和影像学定义皆有其局限性，应综合考量。
轻型卒中患者静脉溶栓的出血风险小，神经功能结局良好。
临床症状轻微的患者，合并重要神经功能障碍的，应该积极给予溶栓治疗。
临床症状轻微，非致残者不能轻易放弃，应积极影像评估；发现颅内外血管狭窄或闭塞者，应积极溶栓治疗。
整理自：烟台市烟台医院于天霞教授学术报告。
联系客服
