轻型卒中：溶栓还是不溶栓？

文章来源：

段春苗, 熊云云, 王拥军. 轻型卒中：溶栓还是不溶栓？[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(1): 107-113.

中国国家卒中登记数据库（CNSR）Ⅰ期（2007—2008年）、Ⅱ期（2012—2013年）、Ⅲ期（2015—2018年）比较研究显示，我国卒中患者NIHSS评分较前降低（NIHSS评分中位数分别为4分、3分和3分），轻型卒中（NIHSS评分≤5分）患者比例在CNSR-Ⅲ中高达65%，轻型卒中疾病负担有增加趋势。

目前轻型卒中的定义及诊断标准尚不统一。既往大多数关于静脉溶栓的随机对照临床试验均将轻型卒中排除在外，故目前关于溶栓治疗在轻型卒中患者中的疗效及风险也存在争议。《中国卒中杂志》2023年第1期的“轻型卒中：溶栓还是不溶栓？”一文对轻型卒中溶栓相关研究进行综述，期待未来有更多的大型试验来评估溶栓治疗在轻型卒中患者中的有效性和安全性。

轻型卒中的定义

目前大部分研究采用NIHSS评分≤5分或NIHSS评分≤3分这两种标准定义轻型卒中。来自中国卒中中心联盟百万人登记数据库的一项研究显示，采用NIHSS评分≤5分或≤3分定义的轻型卒中患者有类似的临床特征和出院临床预后。

单纯使用NIHSS评分定义轻型卒中的局限性：①NIHSS侧重于对左侧大脑半球梗死的评估，对右侧大脑半球及后循环梗死评估不足；②NIHSS各亚项间不是均衡分布的，过于集中于对某一亚项严重神经功能缺损的评估，一个小的基底节区梗死评分可能会大于一个大的皮质梗死评分；③NIHSS无法评估认知、情绪等神经功能缺损表现；④对于再灌注治疗来说，NIHSS的最大缺陷是无法反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态。

另外，有学者将影像学参数引入到轻型卒中的概念。波士顿急性卒中影像评分（BASIS）分型定义了重型卒中和轻型卒中，如果CTA或MRA上有明确的颅内外大血管闭塞为重型卒中；若没有大血管闭塞，但是在平扫CT或DWI上有显著的梗死灶，也划为重型卒中；除此之外则归为轻型卒中。

BASIS分型对急性缺血性卒中的死亡、功能预后结局有更好的预测价值。另外，BASIS分型能直观地反映责任血管的情况，可更好地为轻型卒中治疗的早期决策提供依据。但是，早期过多的影像学检查可能造成更长的院内延误。

轻型卒中的溶栓

由于大多数溶栓试验均将轻型卒中排除在外，轻型卒中的溶栓证据有限。基于美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）阿替普酶卒中研究、美国跟着指南走（GWTG）卒中登记数据库、美国国家住院患者样本（NIS）、韩国多中心登记数据库的回顾性研究，以及国际卒中试验-3（IST-3）事后分析和包含NINDS、欧洲急性卒中协作研究（ECASS）系列和IST-3等九大溶栓试验的荟萃分析显示，轻型卒中患者可能可以从静脉溶栓中获益，且不增加颅内出血风险。

基于以上研究证据，各国急性缺血性卒中早期管理指南均对轻型卒中溶栓治疗给出了相应的推荐意见。美国心脏学会/美国卒中学会急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版和欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南2021版均推荐，对于发病4.5小时时间窗内的急性致残性轻型卒中患者给予静脉阿替普酶治疗，而对于急性非致残性轻型卒中患者则不推荐溶栓治疗。我国缺血性脑血管病临床管理指南2019版推荐，对于发病3小时时间窗内的急性非致残性轻型卒中患者给予静脉阿替普酶治疗，证据级别为C级。

在研的临床试验

一系列在研的临床试验未来将为轻型卒中患者的溶栓治疗提供更多的临床证据：抗血小板药物与阿替普酶治疗轻型急性缺血性卒中比较研究（ARAMIS）（临床试验注册号：NCT03661411），低NIHSS评分缺血性卒中的血管内治疗（ENDOLOW）（临床试验注册号：NCT04167527），轻型卒中治疗策略评估（MOSTE）（临床试验注册号：NCT03796468），注射用重组人尿激酶原治疗发病4.5小时时间窗内急性轻型缺血性卒中临床试验（PUMICE）（临床试验注册号：NCT05507645），替奈普酶治疗动脉闭塞的轻型卒中研究（TEMPO-2）（临床试验注册号：NCT02398656），等等。