痛经十二载
诊断现场
患者陈某，女，35岁，公务员，于2015年11月20日初诊。
患者于12年前无明显诱因开始出现经期腹痛，以少腹隐痛为主，无放射牵引痛，经热敷后稍可缓解。3年前育1女孩后，经行腹痛加剧，少腹疼痛难忍，甚至需大哭一场方可缓解，且伴月经稀少。患者曾于外院就诊，行妇科彩超提示子宫息肉。
症见：患者面色偏红润，时自汗出，汗出以头面部油润为主，经行少腹疼痛剧烈，疼痛无向他处放射，大哭一场或服止痛药后稍可缓解，伴月经稀少，月经量少色淡，质地清稀，平素月经欠规律，常推后1~2周以上，经行7~10天干净，其纳食正常，睡眠欠佳，凌晨三点易醒，醒后难再入睡，偶伴心悸发作，面色偏红润，但肢冷畏寒，夏日不耐空调。大便偏干，1~2日一行，小便清长，夜尿1~2次/晚。舌质淡红，苔白，边有齿印，脉弦。
问
从总体上看，该患者属于虚实夹杂，从发病过程看是因虚致实，从刻下伴发症状又像是因实致虚，请问到底该如何辨是虚是实及两者的孰轻孰重呢？
李赛美教授
该患者肯定是虚实夹杂，这是无疑的。但无论过去情况如何，当下之虚实必须看刻下之证。从现证来看，患者月经稀少，并且月经后期，《傅青主女科》提到月经后期时说过：“盖后期而来少，血寒而不足；后期而来多，血寒而有余。”所以该患者还是属于虚重于实的，且是阳虚血寒。但患者又有面红，心悸等热象，因而属于寒热虚实错杂。因而该患者是厥阴病之上热下寒证，当用乌梅丸。
乌梅丸证出自《伤寒论》厥阴病篇，全文第338条：“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”
方用乌梅丸加减，处方如下：
乌梅（醋泡）15g，蜀椒3g，白术15g，细辛3g，红参10g(另炖），黄连6g，桂枝10g，黄柏10g，熟附片10g（先煎），当归10g，干姜10g，山药30g。
7剂，水煎服，日一剂，每剂煎二次。
乌梅先醋泡一夜，煎煮时熟附片先煎30分钟，红参另炖，加乌梅及余药物，并加一小撮粳米同煎，煎好后加入红参水，适温蜜调服饮。
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二诊：患者服上药后经行腹痛明显减轻，可以忍受，月经量仍稀少，睡眠好转，但见排卵期出血，并有血块，予原方基础加减，处方如下：
乌梅（醋泡）15g，蜀椒5g，白术15g，细辛6g，红参10g(另炖），黄连6g，桂枝10g，黄柏10g，熟附片10g（先煎），当归15g，干姜10g，山药30g，蜂蜜50g，阿胶10g（烊化）。
5剂，煎服法同前。
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后记：患者后自行间断继服中药4次，共20剂，1年后确认怀孕，育1男孩。
问
教授可否再分析一下该患者的病机和辨证思路？
李赛美教授
本病证属下元虚寒，上焦热郁之厥阴证。《医宗金鉴》云：“厥阴者，阴尽阳生之脏，与少阳为表里者也。邪至其经，从阴化寒，从阳化热，故其为病阴阳错杂，寒热混淆也。”厥阴肝木胎于肾水而孕育心火，下为水，上为火，一脏而具水火之性，故容易寒热夹杂。此外，肝主疏泄，调畅气机，协同脾胃运化之功。若邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆乘脾，土不制水则水气泛滥而为下寒，形成上热下寒之寒热错杂证。木土相争，则气必逆，故而作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾，滋水涵木，肝气安而逆气自顺，疼痛自除哉！故从厥阴论治为其法也。乌梅丸作为厥阴病主方，组方精妙，寒热并用，温清并举，阴阳并调，攻补兼施，患者既为上热下寒，当以乌梅丸主之。
问
用治寒热错杂的方不少，乌梅丸条文的主治里也没有提到治疗痛经或月经稀少，请问为什么会选用乌梅丸治疗该患者？
李赛美教授
该患者虽没有乌梅丸证典型的蛔厥或久利，但患者还是有一系列厥阴病寒热错杂证的证候。
首先患者眠差，每天凌晨三点醒来，而这段时间正好是丑时之末，《伤寒论》厥阴病篇提到“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”，丑时恰是厥阴肝经经气将尽之时，患者夜晚醒来就是患者厥阴脏中寒，欲解而不能解的缘故。再者患者疼痛部位在少腹，正是足厥阴肝经循行的部位。患者下元虚寒，故经行少腹疼痛而热敷后缓解，厥阴经中寒，故四肢逆冷，不耐空调。又患者平时面色偏红，故知其上焦郁热，即上焦阳气相对偏盛，因同类相聚，故下焦之阳气便不能沉潜，故气上冲心而心悸时作，而下焦则元阳相对不足，形成虚寒。这一切都指明了该患者属于厥阴病之上热下寒证，故用乌梅丸无疑。
问
二诊患者症状好转，仍守乌梅丸，但减少了君药乌梅的用量，增加了蜀椒、细辛的用量，并加用了一味阿胶，这其中道理何在？
李赛美教授
患者腹痛稍减，肝木气舒，故减乌梅之用量，但月经仍稀少，可知虚寒仍为深痼，故增蜀椒之量以温经，增细辛之量以通行诸窍，使得经水得通，并加用阿胶以养血调经，也是滋水涵木之理。
问
为何患者既往的痛经可以通过痛哭来缓解？
李赛美教授
《傅青主女科·行经后少腹疼痛》：“妇人有少腹疼于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎？夫经水者，乃天一之真水也，满则溢而虚则闭，亦其常耳，何以虚能作疼哉？盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故而作疼。”故治法必以舒肝气为主。患者痛经多在月经开始来之后出现，且患者职业为公务员，痛经也是在刚开始参加工作时始发，可见平素压力较大，情志不舒，疏泄不畅，故而肝气郁结，横逆犯脾，肝木乘土则气逆作疼，故须大哭一场，即可宣泄痛楚，也能舒展肝气，因此哭后痛可缓解。
问
教授曾经提到乌梅丸中如果没有粳米，可以用淮山药代替，道理何在？
李赛美教授
我们可以翻看《名医别录》中关于粳米和山药的记载：粳米味甘，苦，平，无毒；主益气，止烦，止泄。薯蓣平，无毒；主治头面游风、风头、眼眩，下气，止腰痛，补虚劳、羸瘦，充五脏，除烦热，强阴。我们可以看到粳米在方中的作用是益气、止烦、止泻（乌梅丸亦主久利），山药也可以除烦、补虚劳、充五脏，两者有相似的功效，而且都可以助运脾气，故可替用。
问
乌梅用之前为何要醋泡？
李赛美教授
乌梅在《神农本草经》中的记载：梅实味酸，平，主下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。《名医别录》云：梅实无毒，止下痢，好唾，口干。唐本注云：梅实，利筋脉，去痹。而关于醋的本草记载，《证类本草》云：醋，破血运，除癥块坚积，消食，杀恶毒，破结气，心中酸水，痰饮。多食损筋骨。然药中用之，当取二三年米酢良。《日华子本草》云：醋，治产后妇人并伤及金疮血运，下气，除烦，破癥结。治妇人心痛，助诸药力。
乌梅在方中除收敛肝气的作用之外，还可除烦下气、安心、止口干渴，通利筋脉，利四肢，去痹，还可止下痢，故为厥阴病上热下寒证的君药，而醋能破结气癥结，利血运，可以协调乌梅的作用，且醋可助其药力发挥，故乌梅丸中的乌梅需要醋泡以增其功效，并且应当选用的是陈米醋。
问
厥阴病之寒热错杂证主要有乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证、麻黄升麻汤证，三证如何鉴别？
李赛美教授
乌梅丸证是寒热错杂证中的一个代表性方证。仲景原文中既强调了此证患者上热下寒，又强调了与蛔虫的关系。原文一开始讲到“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也”，对比性提出脏厥与蛔厥。脏厥往往从少阴危重证发展而来，继续进展则出现真脏虚衰，走向厥阴。之后开始阐述蛔厥，其特点是患者具有吐蛔病史，并有四肢厥逆，其厥逆受蛔虫扰动而呈阵发性，与脏厥的持续性厥逆是不同的，脏厥可呈现整个身体冰凉。此文接着指出蛔厥证的方药是乌梅丸，原文最后提出乌梅丸“又主久利”，故知乌梅丸可治3个病证：提纲证所讲伴有四肢厥逆等的上热下寒证；蛔厥证；寒热错杂之久利。不管是哪种病证，病程都较长，而呈现一种复杂的寒热错杂、虚实夹杂的状态。
干姜黄芩黄连人参汤证，是上热下寒相互格拒的寒格证，仍然是寒热错杂，属于脾寒胃热。患者的表现主要是呕吐，同时腹泻，但此处的腹泻是源于本来就有的少阴病，而现症主要是呕吐。一般辨呕吐的寒热虚实，若食物是入口即吐，呕吐剧烈，往往火热证较多；若食物吃了隔一段时间之后才吐，甚至朝食暮吐，暮食朝吐，则寒证虚证较多。所以本证中，上热指呕吐，下寒则指下利。干姜黄芩黄连人参汤方中，干姜配人参相当于半个理中汤，温补中焦之寒；黄芩、黄连乃苦寒之品，可清上焦之热。总而言之，虽是寒温并用，但方中寒凉药较多，以寒为主，故其治疗应以热呕为主。也有人用此方治疗急性胃肠炎，或是一些食物中毒，病程较长，余热还在，但脾胃已虚的情况。
麻黄升麻汤证也是上热下寒证，这个方用得最少，在杂志里也很难找到这个方的验案。应该说方子的组成比较复杂，病机也比较不容易理解。首先，方名为麻黄升麻汤，麻黄、升麻两味药主要强调辛散祛邪；其次，方中含有白虎汤之意，石膏、知母清胃热，黄芩清肺热，热在肺和胃；针对吐脓血的症状再加玉竹、当归、芍药、天冬等，养血活血排脓；针对中焦虚寒再加苓桂术甘汤和干姜。若按照药味脏腑的归属来理解，就较容易记忆：因为中寒，患者有下利，泄利不止，故用苓桂术甘汤加干姜，也可看作理中汤加桂枝；上热是肺胃有热，严重可以出现咳吐脓血，这个是由于太阳病误下所致，所以方中体现出升阳举陷之意。既然邪是因误下而传里，自然要反其道而提之，仍用开表的方法，故用麻黄、升麻，一方面升阳举陷，一方面强调辛散祛邪。因为此证是太阳病误下而来，所以治疗应有逆流挽舟之意，邪由表入，亦使之由表而出，而此方也有一定的发汗作用。所以大家如果遇到咳吐脓血，上有热，中焦脾胃又有寒，应先考虑麻黄升麻汤。
责 编 | 李奕诗、袁颢瑜
审 核 | 李赛美、曾纪斌
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