以下内容为《Warren Jackmans Art of War A Snipers Approach to Catheter Ablation (Sunny S. Po)》部分学习笔记
左侧MS-AP
这种罕见类型的AP是必须从主动脉-二尖瓣连接处的左中间隔消融的，因为那里没有心肌，所以不应该存在AP。当然，也有例外。OU-EP组已经收集了至少15名患有这种类型AP的患者。预激模式看起来与典型的右中间隔AP没有什么不同（图6.10A）。在HB区域和CS口记录的VA间期通常非常相似，因为左侧MS-AP位于HB和CS口之间的中间（图6.10B）。在某些情况下，当标测导管从CS口顶部向上引导时，可能会记录远场AP-P，直接指向左侧MS-AP（图6.10C）。这一观察结果应为手术者标测左侧中间隔提供线索。Jackman医生不会试图消融窦口附近的CS屋顶，因为AVN损伤的风险很高。
消融目标同样是AP-P。由于左MS-AP心室端的记录经常受到AMC部位的阻碍，MS-AP的消融通常针对心房和心室电描记图1:1的部位或心房电描记表稍大的部位的AP-P（图6.10D-E）。这与右MS-AP或左游离壁AP形成鲜明对比。前者的首选消融靶在远端单极电极（UNI-1）上根本没有记录心房电位；后者的优选消融部位通常表现出小的心房EGM和大的心室EGM。如果在对左侧MS-AP进行射频治疗期间出现交界性心律，应立即停止消融，以检查顺行AVN传导。这一点尤其重要，因为二尖瓣的顶端比三尖瓣小。因此，二尖瓣间隔瓣环可能与Koch三角非常接近。左MS-AP和左AS-AP（右冠状动脉窦下方）的消融具有AVN损伤的显著风险。Jackman医生更喜欢使用SL2或有时是SL3长鞘通过经间隔入路消融左侧MS-AP，以提供稳定的电极-组织接触。
位于冠状窦内或窦以下的AS-AP
大部分AS-AP以斜角穿过瓣环。如果AP的心室端在间隔上，心房端可以向右或向左。在这种情况下，手术者应沿着三尖瓣环向右至HB区域仔细搜索AP-P或最早的心房激活。如果没有更早的心房电位，或者没有发现AP-P，则AP的心房端很可能更向左靠近HB区域。在冠状动脉窦中和窦下方的仔细标测可以识别AP的心房末端。与左侧MS-AP类似，左侧AS AP位于主动脉-二尖瓣的连接上，由于心肌缺失，AP没有出口。OU-EP小组已经收集了至少15名患有这种类型AP的患者。大多数AP位于无冠状动脉窦的底部。这类AP的一个线索是，如果预激模式提示存在前间隔位置，但前间隔区域的局部心室激活不是最早的或是远场的，则建议标测冠状动脉窦图。在OU-EP实验室中，对Todaro肌腱后面的高RA隔膜进行标测是前间隔AP标测程序的一部分。如果Todaro腱后的心房激活早于前间隔三尖瓣环的心房激活，则提供了一个重要线索，即AP位于主动脉-二尖瓣的连接处内（例如冠状动脉窦，右冠状动脉窦下或左MS-AP）（图6.11A）。已知His束位于无冠状动脉和右冠状动脉尖端交界处的正下方。Todaro肌腱后面的高RA间隔（因此在HB电位后面）与无冠状动脉窦的底部直接相对。在OU-EP实验室中，如果记录到早期心房电位，则立即开始标测无冠状动脉和右冠状动脉窦图。由于无冠状动脉窦位于心房间隔心外膜顶部，消融目标通常有一个大的心房电描记图、一个尖锐的（有时也很大）AP-P和一个小的远场心室电描记表（图6.11B）。以AP-P为目标的消融通常发生房室传导阻滞的风险很低。右冠状动脉窦和非冠状动脉窦交界处的消融部位可能显示心房和心室电描记图的振幅1:1。
消融右冠状动脉窦下方的左AS-AP具有很高的AV传导阻滞风险，因为此处的His束不再受到中央纤维体的保护（图6.12）。消融目标应为AP-P；手术者应尽一切努力证明目标电位确实是AP-P。AVN损伤的风险与消融右冠状动脉窦下的室性早搏引起的风险相似，其中HB从间隔膜中出现，不再包裹在中央纤维体中。值得注意的是，那里的消融通常不会引发交界自动性心律，以警告操作者即将发生的AV阻滞损伤。AV阻滞可能突然发生。
后间隔AP（PS-AP）
后间隙根本没有间隔；它确实是RA和LA之间的一个锥体空间。这个锥体空间充满了脂肪，重要的是冠状动脉分支。由于是5个腔室（RA、LA、RV、LV和CS）的交界处，PS-AP的标测和消融可能需要对所有5个腔室进行标测。重要的是，三尖瓣环比二尖瓣环更靠顶端。后间隔AP可以通过5个腔室之间的许多可能的连接组合形成（例如RA-RV、RA-LV、LA-LV、LA-RV、CS-LV、CS-RV）。虽然大多数PS-AP可以从三尖瓣或二尖瓣环成功消融，但其他PS-AP需要在CS或其分支（如心中静脉）内进行消融。这种类型的PS-AP被称为心外膜PS-AP，因为CS或其分支的心肌是连接左心室心房和心外膜表面的AP的一部分。手术者应注意，心房激活序列在逆行慢径传导和心外膜PS-AP传导上可能非常相似，但消融目标可能相距几厘米（图6.13）。Para-hisian起搏在区分逆行慢径和逆行AP传导方面非常有效。AVRT与慢/慢或快/慢AVNRT之间的鉴别诊断可能是一个巨大的挑战。有很多患者转诊到OU-EP组进行SVT消融，其中最早心房激活的部位是后间隔区。在一种手术中诊断为非典型房室结折返性心动过速，而在另一种手术诊断为PS-AP的情况下，同样的心律失常先前已被消融，这是非常常见的。如果AP恰好位于右下延伸部所在的CS口或Koch下三角，在诊断为快/慢或慢/慢AVNRT的错误情况下消融慢通路可能会在某些幸运的情况下消除PS-AP。
作者更倾向于从para-hisian起搏开始EP研究，然后是递减RV起搏（图6.14A）。通常，起搏开始于比窦CL短20-30 ms的CL。在确定了最长起搏CL的逆行传导机制（例如AVN、AP或AVN/AP融合）后，在不夺获HB/RBB的起搏输出处，起搏CL逐渐缩短。手术者应避免在递减起搏过程中使用夺获HB/RBB的起搏输出，因为当间歇性HB/RBB夺获突然缩短VA间期时，很容易错过心房激活顺序的细微变化（例如从逆行慢径传导到逆行AP传导）。如果心房激活顺序突然改变，则立即在该起搏CL处进行para-hisian起搏，以确定新的心房激活序列是由AVN、AP还是融合介导的。然后，该过程自身重复，直到VA阻滞。在大多数情况下，在SVT诱发之前，手术者应该已经对每个心房激活序列的机制有了很好的了解。
不管para-hisian起搏的结果如何，验证诊断的最重要步骤仍然是在SVT期间对心室额外刺激（VES）或RV超速起搏的重整或拖带反应。如果只能诱导非持续性室上性心动过速，则作者倾向于在所有导管仍在原位的情况下，在室上性心动过速终止后立即进行HIS旁起搏。通过比较不同CL时室上性心动过速和HIS旁起搏的心房激活，为非持续性室上性起搏的机制提供了重要线索。如第4章所述，提供VES或RV超速起搏的最有效部位是靠近PS-AP的基底后间隔RV（图6.14B-C）。通过对基底后间隔右心室进行起搏，在绝大多数情况下可以快速排除或排除AVRT。在我们的转诊的病人电生理学家做出的大多数错误诊断中，重整或快速驱动起搏均匀地传递到右心室尖部，而不是基底后间隔右心室。AVNRT和PS-AP鉴别诊断中的大多数错误源于对“PVC on His”或“His synchronized PVC”一词的误解。该报告经常错误地指出“His上的PVC没有预先提及下一次心房激活，因此排除了AVRT的诊断”。如第4章所述，除非VES显著提前了AP附近的局部心室激活，但仍未能提前下一次心房激活，否则不能排除原发性AVRT的诊断（图6.14B）。Jackman对具有近端CS最早心房激活位点的SVT的鉴别诊断方法是从基底后间隔RV（靠近假定AP）输送VES，以排除或排除AVRT。如果排除了AVRT，则从基底前间隔RV输送VES，以排除或排除AVNRT。
所有诊断策略的一个重要警告是，如果AP表现出递减的传导特性，则可能需要很早的VES来重整AVRT（图4.10）。通常，VES提前20-30毫秒接合PS-AP的心室端，预计会将下一次心房激活时间提前约10-20毫秒。如果PS-AP表现出递减的传导特性，它可能会导致AP传导延迟20-30毫秒，导致下一次心房激活时间没有变化。重整反应似乎是阴性的，可能会错误地排除顺向性房室传导阻滞。类似地，拖带反应可能产生假长PPI以排除AVRT。在这种情况下，在HB不应期将VES输送到基底后间隔RV（靠近AP的心室端）是非常重要的。非常早期的VES通常可以重整或终止心动过速，然后诊断为顺向性AVRT（图4.10）。如果手术者在EP研究开始时进行了递减的前间隔RV起搏，则应检测到该AP表现出递减的传导特性。
心外膜PS-AP（CS心外膜LV连接）
这是一种特殊类型的PS-AP，其中PS-AP通过CS心肌被膜与心外膜LV连接。这种类型的PS-AP在本章中被称为心外膜PS-AP。Jackman博士将覆盖心中静脉（MCV）或心后静脉近端的CS心肌被膜命名为“CS心肌延伸，CSE”（Circulation
2002；106:1362-1367；（图6.15）。Jackman博士提出，可以将后心房区域心房和心室之间的整个CSE视为心外膜PS-AP，其可以与心房和心室具有多个连接。消除所有心房CSE或心室CSE连接可能非常困难。最佳消融目标是MCV或冠状动脉后静脉的CSE电位（相当于APP）。作者通常教导EP研究员，这种类型的AP就像两个由手柄连接的中国/日本手扇（图6.15）。切割手柄比切割风扇的每个花键更有意义。大多数明显心外膜PS-AP的心电图在导联II、III和aVF中显示负德尔塔波。在大约70%的情况下，II导联中的德尔塔波是陡峭的负波（图6.15D），但这一发现只有70%的敏感性和70%的特异性。然而，导线II中具有陡峭负德尔塔波的PS-AP应促使手术者考虑与MCV相关的PS-AP。一般来说，MCV与心室收缩，无论它是否与AP相连。不能用MCV收缩来判断该MCV是否为心外膜PS-AP的一部分。众所周知，CS憩室与心外膜PS-AP相关；然而，大多数心外膜PS-AP发生在没有CS憩室的情况下。在存在CS憩室的情况下，主要消融目标是连接CS底的憩室颈部的CSE电位（相当于AP-P）。有时，颈部较宽，但它仍然是比憩室内混合早期的心室电位更好的靶点。另一个重要的是，憩室几乎总是将右冠状动脉的后外侧支推离憩室的颈部。根据我们的经验，如果消融目标（尖锐的CSE电位或AP-P）位于憩室颈部，OU-EP组在消融心外膜PS-AP之前不再进行冠状动脉造影（见下文讨论）。
后间隔AP标测（PS-AP）
如果患者既往有PS-AP消融术史或预激模式与PS-AP一致，Jackman医生将从CS血管造影开始该程序，以勾画CS的主要分支。将HB导管定位在Koch三角形的顶部并记录稳定的HB电位后，调整LAO角度以使HB导管正对。换言之，心房间隔直接面向手术者，以供未来的解剖参考。然后使用球囊闭塞技术获得CS血管造影照片，聚焦于从CS口到Veussen瓣膜的区域。Jackman医生倾向于在LAO投影中沿着二尖瓣环将球囊保持在1:30至2:00的位置，以实现MCV和近端CS的最佳可视化。对于隐匿性的心外膜PS-AP，如果初步标测表明心房激活早在CS底部，Jackman医生将在更详细的标测之前获得CS血管造影。
在AVRT的诊断得到验证后，Jackman博士开始从三尖瓣外侧环向后间隔环进行标测，然后从前间隔区向后间隔区进行标测。他喜欢用阅读胸部x光片的比喻，先检查骨结构，然后再充分注意肺实质和脉管系统。任何心律失常的标测都应该从远离“假定”感兴趣的地点开始，以避免“看不到森林而看到树木”的错误。
如上所述，Jackman博士从未通过右心室心尖起搏标测AP传导图。Jackman医生接到了许多来自心外膜PS-AP消融的绝望电生理学家的类似电话。一致地，选择RV心尖起搏期间VA间隔最短或VA融合的部位作为消融目标。VA融合使操作人员误将目标定位在PS-AP心房端侧的部位。消融过程中，最早心房激活的部位不断向间隔移动（图6.15B）；绝望的电生理学家通常会就“如何消融具有多个心房连接的AP”或“如何消融多个AP”向杰克曼博士提出建议。这个问题普遍是由于起搏部位选择不当而导致的，从而掩盖了真正的消融目标。
Jackman医生首先选择一个能提供最佳AV或VA分离的起搏部位，标测后间隔AP。在绝大多数PS-AP中，AP的心室端比心房端位于更间隔的位置。虽然Jackman博士更喜欢递送心室刺激以从基底后间隔RV（靠近AP的心室端）重整SVT以快速参与AP的逆行传导，由于VA间期很短或VA融合产生（图6.16），起搏后间隔基底部RV通常是标测的不良选择。在少数AP心室端比心房端更侧边的患者中，起搏后心间隔RV产生更长的VA间期。
标测PS-AP，Jackman博士首先标测三尖瓣环和CS口，然后以类似的方式从后外侧CS向CS口顶部标测CS顶部，然后标测CS底部、CS支流，包括MCV和冠状动脉后或后外侧静脉也被标测。值得注意的是，Jackman医生更喜欢在PS-AP以及慢/慢或快/慢AVNRT患者中使用锁骨下或颈内静脉通路作为CS导管，因为CS心肌是这些心律失常的折返回路的一部分。值得注意的是，CS的顶部和底部的激活顺序不同，因为CS是心脏第5腔的关键（图6.14C）。对于PS-AP，锁骨下或颈静脉通路允许CS导管接触CS底部，如果CS底部的时间早于顶部的时间，则为操作员提供重要线索。当CS导管来自股静脉时，它往往会接触CS的顶部，并错过CS底部或CS支流口处的重要小电位。对于室性心动过速或房颤等病例，CS导管的静脉通路并不重要。
如果患者既往有多次消融失败史，无法治疗PS-AP或非典型房室结折返性心动过速，OU-EP组有时会放置两个CS导管，一个穿过锁骨下静脉或颈内静脉，另一个穿过股静脉。这种方法当然是昂贵的，但对于之前经历过多次失败消融手术的患者来说，一根覆盖CS顶部的激活时间的CS导管和另一根覆盖CS底部的导管提供了对机制的重要见解以及理想的消融目标。图6.17显示了两次消融尝试失败的患者的导管位置（一次诊断为PS-AP，另一次为非典型房室结折返性心动过速）。通过从冠状动脉后外侧静脉起搏并放置两个CS导管，最早心房激活的部位非常容易定位；第一次RF应用迅速消除了PS-AP传导和AVRT。该图还说明了CS的底部和顶部的激活顺序不同。
为了消融后间隔AP，手术人员通常必须做出艰难的决定，首先标测二尖瓣环或首先标测冠状窦。杰克曼博士的经验法则如下。如果AP沿顶逆行传导过程中的心房时间早于沿底逆行传导，则表明AP位于二尖瓣环。然后，Jackman医生将继续进行经房间隔穿刺，以标测二尖瓣环。如果CS底部的心房时间早于顶部的心房时间，则表明该AP使用CS肌肉伸展（CSE）作为AP传导的一部分（心外膜PS-AP）。将对CS及其支流进行高密度标测。具体地说，CS底部较早的“心房”时间确实是CSE电位，而不是心房激活。在AP逆行传导中，心房直到CSE被激活才被激活。
在幸运的日子里，心外膜PS-AP使用MCV与心室连接。在MCV中可以找到离散AP-P（CSE）。在这种情况下，可以通过绘制顺行或逆行AP来识别目标（孤立AP-P），因为可以从MCV访问AP的心室端（图6.18、6.19）。区分左心房电位和CSE可能是一项艰巨的任务，但它通常在选择心外膜PS-AP的消融目标方面发挥着关键作用。本质上，Jackman博士使用与他验证AP-P相同的技术来区分CSE电位（相当于AP-P）和LA或LV电位。使用MCV作为左心房和左心室之间连接的一部分的心外膜PS-AP确实是“最容易”绘制和消融的心外膜PS AP，因为目标在MCV中通常非常离散（尖锐的AP-P）。
如果CSE/心房时间在CS底部早，但在MCV或冠状动脉后外侧静脉晚，则这种类型的AP的消融通常非常困难，因为CSE/心室连接可能非常广泛。在这种情况下，作者倾向于标测心室起搏过程中的AP传导图。由于这种类型的AP使用CSE连接到左心室心外膜，因此AP的心室端可能远离二尖瓣环或CS。这种类型的AP在顺行AP传导过程中的标测通常识别出远场心室激活，其可能在大面积早期扩散且难以达到。可能更容易识别和消融连接CS或LA的AP段，这不太可能是远场的，可能更容易到达（图6.15）。然而，心房连接可能是多点的，可能需要消融多个相邻部位。幸运的是，很少看到心外膜PS-AP没有逆行AP传导；从而可以始终执行逆AP传导上的标测。
MCV内的消融在技术上可能具有挑战性。应使用灌注式尖端导管。尖端电极应尽可能深入，但远端单极电极（UNI-1）仍记录CSE电位（AP-P等效）。Jackman博士更喜欢在UNI-1记录的CSE电位较小但UNI-2记录的CSE电位较大的地点进行第一次射频应用。第一次射频施加比理想目标略深的原因是，消融后可能很难将导管重新推进到MCV中。因此，杰克曼博士更喜欢从更深的地方开始，逐渐将尖端电极拉回到理想目标所在的位置，并在那里消融。RF应用从大约15瓦开始，并且非常缓慢地滴定加电。一旦AP传导被阻断，功率就尽可能长时间地保持在相同的水平（60-90秒）。阻抗的任何增加（小至2欧姆）都应促使手术者降低功率或停止消融，以避免导致导管尖端卡在MCV中的组织。
冠状动脉损伤的风险
如果冠状动脉循环是左优势型，消融CS基底总是有损伤右冠状动脉（RCA）后外侧支或旋支等效支的重大风险。RCA的后外侧支通常向CS的基底形成一个向上的环。然而，冠状动脉在椎体后间隔的位置因患者而异。冠状动脉和CS底之间距离短（<5 mm）的部位可能位于从冠状动脉窦口底到冠状动脉后静脉口的任何位置（Circulation
Arrhymia and EP，2014；7（1）:113-119）（图6.20）。因此，沿近端CS底的任何位置进行消融都会带来冠状动脉损伤的重大风险。
手术者必须意识到，大多数由后间隔锥体间隙消融引起的冠状动脉损伤不会导致心电图ST-T变化。杰克曼医生经常提到的最引人注目的例子是一个年幼的孩子被转诊给他进行后间隙AP切除术。消融前，冠状动脉造影显示90%的后外侧大支狭窄。进行第一次消融手术的儿科电生理学家在现场，并发誓从未在CS底部进行过消融。这确实是一种非常常见的情况，在这种情况下，手术者没有意识到消融导管在CS口内并与CS底部接触。在OU-EP实验室中，如果消融目标位于CS或CS口的底部上，则规则是获取冠状动脉造影照片。将尖端消融电极留在理想的消融部位，进行右冠状动脉造影，从多个平面和角度测量冠状动脉分支和消融导管之间的距离。如果发现冠状动脉循环是左优势的，则将执行左冠状动脉造影。我们使用6 Fr.RA导管作为距离的参考（6 Fr.导管的宽度为0.033mm x 6=2mm）。如果消融导管尖端电极的任何部分距离主要冠状动脉分支5
mm以内，则认为射频电流不安全。将进行冷冻消融（图6.21）。操作人员必须密切注意尖端电极的近端边缘，并确保其与动脉保持至少5 mm的距离，因为电极边缘具有最高的电流密度（边缘效应）。如果动脉比消融电极的尖端更靠近边缘，则更容易受伤。另一个重要的评估是确定尖端电极是否推压动脉；在这种情况下严重动脉损伤的发生率要高得多，因为冠状动脉分支通常夹在MCV和LV心外膜之间。MCV中的消融导管倾向于推压动脉，使动脉受到消融损伤。
人们可能认为MCV只是略大于冷冻导管的宽度；MCV相关PS-AP的冷冻消融必须简单快捷。事实上，它通常需要多次4分钟的冻结才能实现永久性传导阻断。AP传导在60分钟后恢复是非常常见的。复发率约为20%。因此，由于我们在心外膜PS-AP冷冻消融术方面的经验，OU-EP组很晚才加入了房颤冷冻球囊消融术的潮流。
MCV可能在非常靠近CS口的位置连接到CS底部（图6.22A）。在AVN慢径或三尖瓣峡部腔消融过程中，手术者不知道消融导管落入MCV中的情况并不罕见。MCV内的消融可导致严重的冠状动脉损伤。在OU-EP实验室中，如果消融导管指向间隔向下，手术者将向LAO投影中的消融导管施加轻微的逆时针扭矩。如果导管在没有阻力的情况下落入RA，则导管尖端不在MCV内。然而，如果将导管旋转到RA需要相当大的力，则导管尖端卡在MCV中，并且在没有冠状动脉造影的情况下不应将RF电流输送到那里。
一天，作者接到一位同事的电话，要求处理“慢径消融过程中反复出现的立即阻抗上升”。从RAO和LAO角度看，消融导管的位置似乎位于科赫下三角。当要求操作员逆时针旋转消融导管时，导管尖端卡在那里，表明消融导管尖端意外落入MCV。CS血管造影显示MCV起源于CS口底部（类似于图6.22A）。幸运的是，该区域没有冠状动脉。这个故事强调了在对任何类型的心律失常进行后间隔区域射频消融之前使用这种“逆时针旋转”技术的重要性。CS口和近端CS底的快速解剖标测有助于避免这种错误。
在极少数情况下，大面积消融后，AP心房连接的最后一块位于三尖瓣峡部腔内或外侧，可能通过源自MCV或近端CS的小心静脉，流向三尖瓣环外侧（图6.22B）。一个典型的例子是，由于先前消融造成的狭窄，MCV无法进入。心外膜PS-AP必须通过消除LA、RA和CS的所有连接来消融。在CS和CS口进行彻底消融后，VA间期显著延长，但AP传导无法消除。最早心房激活的部位在后心房区或CS中找不到。在这种情况下，沿着三尖瓣环的标测可以识别可能通过小心静脉与心房的最后连接。
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