导管消融术是一种治疗特发性和瘢痕相关性室性心律失常(VAs)的有效方法。消融手术失败的主要原因之一是位于心肌深部的致心律失常基质，传统经心内膜或心外膜手术入路无法到达。这些致心律失常基质在非缺血性心肌病患者中尤为常见，这在一定程度上解释了为什么这类患者消融效果较差。同时致心律失常基质也存在于缺血性心肌病患者中。在心肌梗死后室性心动过速的病人中，22%的患者的关键峡部可能包括室间隔，11%的患者的关键致心律失常基质位于心肌深部。此外，据估计约8%的特发性VAs和20%的左室流出道(LVOT)VAs起源于心肌深部的触发灶。
近年来，不少研究提出了一些非传统的消融方法用以处理这类具有挑战性的心肌深部起源的VAs。就此，Neira等近期在《Heart Rhythm》杂志上刊文，总结了每种技术的主要优点和局限性，内容值得我们学习和借鉴。
心肌深部起源VAs的诊断和标测
仅根据12导联心电图（ECG）很难诊断心肌深部起源的VAs，通常需要电生理检查才能做出诊断（表-1）。术前和术中影像对识别起源于心肌深部的触发灶有一定作用，在心脏磁共振成像中表现为心肌延迟增强，在心腔内超声心动图(ICE)中表现为强回声。
当特定的心室壁两侧激动时间（室间隔的左右侧，心室游离壁的心内膜和心外膜侧）正好或稍微提早于QRS波（小于20ms），通常会推测VAs起源于心肌深部。在标测界面上记录到远场电位和/或扩散的早期激动区域。存在可疑心肌深部心律失常基质的其他标准包括电解剖图上单极电压异常和间隔起搏时跨壁传导时间延迟。传统消融最早激动位点和/或最佳起搏标测部位通常不能抑制VAs，或可能导致延迟抑制，并在几分钟后复发。
位于心肌深部的针形导管可以直接记录心肌深部的电活动，实现心肌深部起源的VAs标测。使用这种方法，可以从针头记录单极电图，记录针头和导管尖端之间的双极电图，也可以行单极起搏和射频消融。此外，在前室间静脉(AIV)的穿间隔支中穿入一根导线可以直接进行室间隔标测，并可以行单极标测和起搏。
心肌深部起源VAs射频消融方法
1.同步单极射频消融
标准射频消融是在消融导管尖端和放置在体表的接地贴片之间进行的。同步单极射频消融时，射频能量被同时传递到目标心室肌层的两侧（图-1）。这意味着室间隔两侧同步的单极射频消融可用于消融间隔心肌深部VAs，右心室流出道(RVOT)和LVOT(包括主动脉窦)之间的单极消融可用于流出道心肌深部VAs，冠状静脉系统和RVOT/LVOT之间的单极消融可用于左室顶部 (LVS)心肌深部VAs，心外膜和右心室(RV)/左心室(LV)心内膜之间的单极消融可用于心室游离壁心肌深部VAs。在临床前研究中，同步单极射频消融与序贯单极射频消融相比，可产生更大更深的消融灶，对传统序贯单极射频消融难治性心肌深部VAs患者可能有效。同步单极射频消融能够增加间隔或LVS心肌深部VAs消融有效性的潜在机理可能是尽量减少了来自心内膜面大血流量(或心外膜面贴近冠状静脉)的对流冷却影响。这最终将有利于心肌深部温度的升高，促进心肌深层触发灶的射频消融。同步单极射频消融降低了深层心肌作为散热器的能力，增加了单个消融导管的能量传导区域。
这项技术需要2根开放式灌注消融导管，每一个都连接到一个单独的射频发生器和接地垫上。采用这种方法，消融导管必须以互相垂直的朝向放置(解剖学上是相反的)。与双极射频消融相比，同步单极射频消融没有能量传递的“方向性”。
为了实现同步射频能量传递，功率必须在0 W开始，手动滴定到所需的功率，通常是30-40 W，同时仔细观察两个射频发生器的阻抗趋势和阻抗下降。当两个靶区之间存在阻抗失配时，同步单极射频消融与双极消融相比具有显著的优势。消融导管放置在阻抗失配严重的区域(例如高阻抗导管位于冠状静脉远端、低阻抗导管位于左室流出道心内膜面)，这种情况在治疗LVS心律失常时并不少见。在监测阻抗趋势时，仔细滴定每台射频发生器的功率有助于减少并发症如蒸汽爆破。
2.半量浓度生理盐水消融
使用半量浓度生理盐水(HNS)灌注冷却比使用生理盐水可导致更深的消融灶，可以用于治疗常规消融难以治疗的心肌深部来源的心律失常。机制可能是较低的HNS电荷密度增加了消融导管周围的阻抗，从而减少了射频能量的耗散，从而提高了射频能量传递到心肌组织的效率。
在体外模型中，使用HNS序贯单极消融比使用生理盐水序贯单极消融可产生更大的消融灶，并且消融灶大小与使用生理盐水双极消融产生的消融灶相似。使用非导电的葡萄糖水(D5W)灌注，与HNS和生理盐水相比损伤更大，但蒸汽爆破的发生率更高。
HNS消融可用于心内膜、心外膜或冠状静脉系统的消融（图-2）。一项多中心研究纳入94例标准消融难以治愈的室速/室早，HNS消融的急性期成功率为83%。大多数患者(85%)有非缺血性心肌病，超过一半的病例位于室间隔或LVS，其余的位于乳头肌(13%)、左室游离壁(15%)或右心室(16%)。心内膜消融占66%，心外膜消融占25%，冠状静脉内消融占4%。5%的病例还需要使用HNS双极消融以消除室速/室早。
该策略易于实施，不需要特殊设备或专业知识。该方法在血流很少或没有血流的区域特别有效，如心外膜或小口径静脉，可以形成一个高阻抗的环境，增加射频能量传递到组织-导管界面，并隔离周围组织避免受热(如心包壁层，与心肌不接触的血管壁)。主要的危险是蒸汽爆破的增加，特别是当贴靠压力>20g时。
3.双极射频消融
双极射频消融(BRFA)是在致心律失常基质的两侧进行消融：一个主动导管（AC）连接到射频发生器的激动端口，另一个回路导管（RC）连接到射频发生器的无关电极端口，而不是皮肤接地贴片（图-3）。两个导管尖端之间传递射频能量，将高密度能量传递至心肌深部。
由于缺乏BRFA的专用设备，目前临床所使用的很多是未被临床试验验证的BRFA设备。例如，RC可以通过一根定制的电缆连接到发生器的不同电极端口，从而可以同时连接到记录/标测系统，从而记录电图并在电解剖图上实时显示RC。然而温度、阻抗和贴靠压力的读数只能从AC获得。这种电缆在大多数中心是无法使用的，目前已经提出了一种使用T型连接器的双极装置和跳线电缆。此外，一种原型适配器可以同步记录RC尖端的温度。
BRFA可以使用不同的导管，最常见的包括两个开放式灌注消融导管(需要两个灌注泵)，但一个非灌注4mm或8mm尖端导管也可以作为RC或AC。当使用非灌注RC时，导管尖端过热可能是一个问题，尤其是使用小尖端(4mm)导管时。大尖端(8mm)导管可能需要更高的功率才能有效消融。BRFA过程中有关组织中心温度的数据有限，因此需要通过监测RC温度作为替代，以防止中心过热。
关于BRFA应用的最佳能量值和持续时间目前业界尚未形成共识。虽然在中等功率下是有效的，但高功率BRFA有时是必要的。其中涉及的因素包括基质的特征(心肌厚度和靶点的组织学异质性)和解剖关系，如位于冠状动脉血管或His束的附近。与单极射频消融相比，双极射频消融延长消融时间(持续120秒或更多)收益更明显。
对于室间隔心肌深部起源VAs的射频消融，导管放置在室间隔两侧相对最早激动的位置。对于LVS心肌深部起源VAs，一个导管可以放置在冠状静脉系统中激动最早被记录到的位置，即使激动不是非常提早，而第二个导管可以放置在LVOT解剖上最接近的区域。然而，一些条件如是否靠近冠状动脉、冠状静脉口径、阻抗或温度升高可能会影响LVS区域的BRFA。通过电解剖系统测量2个消融导管尖端之间的距离，理想距离小于15-20mm。如果需要的话，可以通过简单的连接改变实现AC和RC的转换。
与序贯或同步单极射频消融相比，BRFA有明显的优点和局限性。实验模型表明，与同步单极消融相比，BRFA可产生更深、更集中的消融灶，其组织穿透性可达20- 25mm。这些生物物理特性可以提高消融心肌深部致心律失常基质的有效性，此外与大功率序贯或同步单极消融相比，还可以降低额外损害的风险。与同步单极消融不同，BRFA两个消融导管的能量是一致的，不能单独滴定，这可能是一个相对的限制，出于安全原因需要使用较低的功率。此外，当AC和RC工作环境阻抗差异显著(所谓阻抗失配)时，BRFA的效果可能会受到限制，因为导管工作环境阻抗较高时，可能会限制系统能量的输出。
4.针式消融
针式消融术最初源自于心肌内给药导管的改进，它的尖端有一个可伸缩的针。针的用途是记录电图、起搏和传递消融能量。进一步的改进包括在针尖插入热电偶进行温度监测，并通过针尖向心肌灌注生理盐水。在不灌注可导电的生理盐水情况下，由于针的直径较小，消融灶被限制在针尖周围较窄的半径内。向心肌灌注生理盐水可显著增大消融灶，可能是通过增加组织导电性，也可能是通过冷却针/组织界面。体外研究表明，生理盐水浓度越高，消融灶越大。
在首次的人体试验中，采用针式消融治疗高负荷难治性VAs患者(已经进行1- 4次消融手术，胺碘酮加1-4种抗心律失常药物)，8例患者中有6例在短期内控制症状，4例患者长期获益。急性并发症包括2例心脏传导阻滞（由于致心律失常基质位于间隔基底部，结果是可以预测并接受的），以及房间隔穿刺导致的心包填塞。最初的导管设计存在一些局限性，包括操作困难，针尖出口处可能会形成血栓。随后对手柄做了进一步的改进，可通过导管腔进行灌注。
这种改良导管用于了一项更大样本的多中心研究，用以治疗难治性VAs，结果有48%的患者术后无心律失常复发，另有19%的患者心律失常负荷得到改善。其中一例患者出现心脏穿孔，通过心包穿刺术进行治疗。另一名患者出现心脏传导阻滞。早期随访的不良事件包括心力衰竭、肺栓塞、肺炎和其他潜在的相关并发症。
针形导管以常规路径进入心腔，其导管内腔和管身与组织间的腔隙持续低流速灌注。通过传统标测技术识别致心律失常的犯罪基质后，将导管尖端垂直于心内膜表面定位可疑的心肌深部致心律失常基质。然后将27-G针穿入心肌组织，记录心腔内电图，并根据需要进行起搏标测。如果认为某个部位是合适的消融位点，将1ml造影剂与生理盐水1:1混合注射到心肌组织中，以验证针位于心肌内，并估计消融灶大小。以2 ml/min的速度注入生理盐水，持续60-90秒，随后行温控射频消融，温度限制在60℃，持续60-120秒 （图-4）。在心腔内超声指导下，行单极起搏评估消融灶。
针式消融可以在射频消融过程中通过多孔针注入大量生理盐水，形成更大更深的消融灶。一项关于该技术的前瞻性研究正在进行中，目前仍在随访期间。
5.酒精消融
酒精 (乙醇，CH3CH2OH)是一种短链醇，高浓度乙醇可溶解细胞膜，改变蛋白质三级结构，可迅速导致细胞破坏。酒精灌注心肌可成功消融心肌深部致心律失常基质。它的应用最早报道于1987年的动物试验，1989年的人体试验通过冠状动脉分支血管成形术球囊往供血致心律失常基质的冠状动脉内注射酒精。这种冠状动脉内注射酒精消融术获得了长期的成功，但它也受到一些技术上的限制，包括如何选择正确的冠状动脉分支、并发心包炎和远期复发。对于射频消融无效的VAs，冠状动脉内注射酒精仍然是一种切实可行的技术选择。不过它仍受到技术挑战和冠状动脉穿孔风险的限制，而且酒精泄漏和回流的风险可能导致额外损害。
近年来，经静脉途径行酒精消融引发了业界对酒精消融的重新关注。静脉路径酒精消融已经在动物的冠状静脉中进行了试验，2012年首次报道2例室间隔心肌深部起源的VAs酒精消融，使用了目前心脏电生理手术的标准路径:冠状窦(CS)放置鞘管 (经股或颈静脉入路)和CS的多电极标测。静脉造影可显示血管形态，并可引导多电极导管置入。对于LVS起源的VAs，一般从前室间静脉(AIV)开始，然后进行选择性静脉造影以识别AIV间隔分支，发现后可将小型多电极导管置入间隔分支。如果间隔分支太小，可以将血管成形术导丝做为单极电极进行激动标测和起搏，可以通过导线进行心肌深部起搏标测和评估基质特征。最多可得到提前QRS起始58 ms的标测信号(图5) 。确定合适的靶静脉后，置入血管成形术球囊并充气，通过球囊内腔注射造影剂有助于显示真实的穿间隔静脉大小(有时可能太大)，并显示心肌染色的范围，估计乙醇浸润心肌的范围。如果合适的话，1-2分钟内输注1ml乙醇。根据最初的经验，重复注射(通常为4次)可以加强治疗效果。心腔内超声可以轻易地显示出靶区(图5.G)。除了可能导致冠状静脉窦撕裂之外，目前还没有发现酒精消融相关的并发症。
该技术在LVS VAs消融中的应用已被多个中心重复，也将用于其他致心律失常基质消融。目前有一个多国注册研究正在验证这一技术。
其他
立体定向放疗和脉冲电场消融也是射频消融的两个新兴替代技术，它们可能在靶向消融心肌深部致心律失常基质方面发挥重要作用。
结 论
心肌深部起源的VAs消融对电生理医生来说是一个特殊的挑战，目前已经提出了各种新的消融策略，以实现更深层更持久的消融（表-2）。其中许多涉及调查研究的或没被临床试验验证的设备，目前并没有共识确定那种是最佳方法，具体选择主要取决于当地中心的经验和设备可用性。到目前为止，这些技术的使用仅得到观察性研究数据的支持，通常仅限于少数患者，其有效性和安全性还需要更大的前瞻性多中心研究进一步验证。
表1：心肌深部起源室性心律失常的诊断标准
激动标测：心内膜和心外膜激动时间正好或稍微提早于QRS波（小于20ms）。心内膜和心外膜标测记录到扩散区域或者提早激动。最早激动位点记录到远场电位。最早激动位点无QS单极电图。
起搏标侧：心内膜和心外膜无法获得最佳起搏标侧。
消融效果：不能抑制VAs，或可能导致延迟抑制，并在几分钟后复发。
折返性瘢痕相关性VT：心内膜和心外膜激动标测显示收缩前期或舒张中期无激动。表明折返起源于心内膜和心外膜。
表2：不同心肌深部消融策略的比较
同步单极射频消融：优点包括与序贯单极射频消融相比，可产生更大更深的消融灶；不需要特殊的设备；2个消融导管均可各自滴定功率。缺点包括需要2个射频发生器；增加了蒸汽冲击、血栓形成和室间隔缺损的风险。半量生理盐水消融：优点包括与生理盐水消融相比增加了消融灶的大小；需要特殊的设备。缺点包括增加了蒸汽冲击的风险。
双极射频消融：优点包括与序贯单极射频消融相比，可产生更大更深的消融灶，消融中心更加集中；减少对导管接触和对准的依赖。缺点包括需要定制的电缆；2个消融导管无法各自滴定功率；增加了蒸汽冲击、血栓形成和室间隔缺损的风险。
针消融：优点包括尤其适用于间隔VAs；可直接进行心肌深部标测、起搏和射频消融。缺点包括目前暂时没有经过试验验证的导管；增加心脏穿孔和填塞的风险。
酒精消融（TCEA和TVEA）：优点包括尤其适用于左室顶部和间隔VAs；可通过导线进行心肌深部标测。缺点包括受血管解剖的限制；与冠状动脉插管相关的风险和TCEA酒精泄露，间隔部房室传导阻滞，TVEA静脉窦撕裂；无法控制酒精浸润心肌组织的范围。TCEA=经冠脉酒精消融，TVEA=经静脉酒精消融。
图1：同步单极射频消融治疗难治性间隔心肌深部起源VT。经心腔内超声(图B)和X线透视（图C）验证，两个单独的消融导管位于左室流出道心内膜面（图A：红色消融灶）和对侧室间隔右心室流出道（图A：黄色消融灶）。同步单极射频期间，患者VT终止（图D）。
图2：经前室间静脉(AIV)行左室顶部PVC半生理盐水（HNS）消融 (图A)。放置在AIV内的消融导管记录到最提早的激动(图B、图C)，但是此处的消融是不成功的(在冠状动脉造影后显示与冠状动脉的安全距离)，并且受到阻抗升高的限制。左室心外膜面对侧的心内膜面消融也未能消除PVC。此时，将灌注液换成HNS，再次进行射频消融，阻抗或温度没有突然升高(图D)， 3秒后PVC成功终止(图E)。
图3：双极射频消融频发症状性心肌深部起源室早（之前两次单极导管消融手术失败）。
（图A）PVC的12导联心电图，AC和RC心腔内记录显示在QRS波16 ms之前有一个最早的类似的激动。
（图B）双极消融最初尝试使用一个灌注U-弯型AC置于肺动脉，非灌注RC置于主动脉下区域。然而，由于RC温度上升至83℃，不能进行长时间有效的双极消融，RC被替换为8mm尖端导管。
（图C）目标区域的电解剖图。AC与RC之间的距离为18.7 mm。
（图D）37 W双极消融可在30秒后完全终止室早。单次双极消融持续了75秒，并且RC的温度不超过52℃。
图4：针式消融。
（图A）针式灌注消融导管。调整手柄装置可使导管尖端偏转，装置包含两个端口，用于灌注管腔的内部和周围。装置可扩展、缩回并调整27-G针的深度至10mm。
（图B）在手术过程中，针头管腔周围持续低流速灌注以避免血栓形成。管腔连接一个三通管，可以灌注生理盐水，也可以手动注射对比剂/生理盐水。
（图C）持续灌注针头管腔周围，同时灌注针头管腔。
（图D）注射对比剂和生理盐水混合剂，以确定针在心肌内的位置，并估计消融灶的位置和大小。
图5：经静脉逆行酒精消融左室顶部持续性PVCs。
（图A、图B）多极导管位于前室间静脉（AIV）电图最提早的位置(箭头)。
（图C）冠状静脉窦造影显示AIV及其间隔分支。
（图D）将小型章鱼14导管(EP Star, Baylis, Toronto, CA)插入AIV信号最提早的间隔分支。
（图E）完美起搏标测，尽管可能有远场夺获，心肌深部信号(SEP)显示间隔有一个早期电位。
（图F）将气囊置入隔静脉。
（图G）经球囊选择性注射酒精后，心腔内超声可以发现一个回声区，并终止室早二联律。
文献来源
PMID: 32087355
审 校：杜先锋
编 译：卓伟东
编 辑：方任远
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