标测和消融左室顶部及室间隔起源的心律失常是临床电生理医生的巨大挑战。近期《Heart Rhythm》杂志刊文，详细描述了改善上述心律失常消融手术急性期和长期临床结果的创新方法，如经间隔冠状静脉和间隔冠状动脉进行标测和消融、酒精消融、弹簧圈栓塞和消融所有提早激动位点等。
A.前言
起源于左室顶部及室间隔的室性心律失常(VAs)比较少见，占VAs的10%-15%。目前心外膜和心内膜导管消融是治疗该区域心律失常的主要手段，但考虑到该区域的解剖学特征，急性期和长期的手术成功率并不理想。最近有文章描述了标测和消融起源于左室顶部心律失常的的标准方法。本文详细分析了左室流出道(LVOT)的解剖结构，该区域心律失常的发生机制，以及准确而细致地行激动标测、起搏标测和拖带标测的创新方法，以便能够更安全和有效地进行射频消融。
B.左室顶部解剖结构
左室顶部是左室心外膜的最高点，由左前降支（LAD）和左冠状动脉回旋支之间的三角形区域组成（图-1）。左室顶部在解剖学上与左冠窦(LCC)、右冠窦(RCC)、LCC-RCC连接处、主动脉下区域、右室流出道(RVOT)间隔部和主动脉瓣/二尖瓣结合部(AMC)有关。RVOT位于心脏的前方，其前部位于心脏中线稍偏左侧。RCC是位于最前方的主动脉窦，位于RVOT的后方。LCC位于RVOT的左后侧。左心室和主动脉之间的过渡区域称为心室-主动脉交界处，该交界处大约一半由纤维组织构成，另一半由肌肉组织构成。纤维部分被称为AMC，位于右后侧(无冠窦[NCC]和一半LCC的下方)，而肌肉部分(位于左侧)构成室间隔。重要的是需要记住心室-主动脉交界处的纤维和肌肉部分之间并没有明确的界限，重叠的肌袖可能是VAs的起源位点。心外膜面上，左室顶部被心大静脉(GCV)与前室间静脉(AIV)交界处横切，形成上区(即不可到达区域)和下区（即可到达区域）。上半部邻近左冠状动脉主干、左回旋支（LCX）和左前降支（LAD）近端。因此，冠状静脉系统不与冠状动脉系统直接接触，大部分位于冠状动脉下方。
心外膜消融是危险且困难的，因为该处与冠状动脉和周围的心外膜脂肪很靠近。因此，应该从心脏周边结构和血管进行标测和消融（例如：RVOT，主动脉下区域，AMC，法氏窦(SoV)，GCV/AIV，冠状动脉）。尽管冠状静脉系统与冠状动脉系统非常靠近，但在GCV/AIV连接处进行消融时，下列因素仍可以降低冠状动脉损伤的风险，包括（1）绕过冠状动脉和心外膜脂肪直接与心外膜贴靠，（2）血液在静脉中持续流动，对流冷却(吸热效应)具有保护作用，（3）静脉壁有助于减轻消融能量对冠状动脉系统的影响。然而，在没有冠状动脉造影的情况下绝不应该进行放电消融。
C.左室顶部标测
由于心脏的不同结构在解剖上靠近，某一部位的提早激动可能代表邻近部位来源的激动，其他部位可能显示为更提早的激动。目前公认激动标测(而不是起搏标测)是标测特发性VAs的标准方法。通过GCV/AIV连接处和穿室间隔支可以标测心肌深处和左室顶部起源的VAs。
此外，一个位点的消融可能会使得心律失常的出口转移到邻近位点，导致激动时间有显著差异，但在起搏标测上差异极小。Yamada等人的研究表明起源于主动脉窦的VTs常（25%）优先传导至RVOT, RVOT的QRS波形与从主动脉窦起搏的QRS波形更接近。主动脉窦的刺激信号-QRS间期显著长于RVOT，使得起搏标测的可靠性降低。因此，识别单极和/或双极电图上领先QRS波的最早激动是有必要的。
D.消融左室顶部心律失常的替代技术
由于5%-15%的VAs起源于心肌深处或心外膜，并考虑到部分解剖结构和左室顶部区域心肌厚度增加，为了消除起源于室间隔/左室顶部的VAs，目前已经有几种技术来实现心肌深部持久的消融。
D.1.经间隔冠状静脉标测心肌深部起源的VAs
最近，Briceno等报道了一种标测间隔心肌深部起源VAs的技术。经冠状窦插入GCV的导丝送入可调弯鞘(Agilis, Abbott,Chicago,IL)。一旦到位成功后，静脉造影可以显现间隔静脉的轮廓。将3-F十极导管(Map-iT catheter, Access Point Technologies EP, Rogers, MN) (Terumo, Somerset, NJ)插入AIV，亲水涂层导管(Terumo, Somerset, NJ)选择性地插入间隔穿支。通过该导管送入绝缘导丝(VisionWire guidewire,Biotronik SE and Co. KG, Berlin, Germany)。导丝以单极方式连接(鳄鱼夹连接到导丝的近端，参考电极连接到患者的皮肤)，评估局部的电图，并作为导管消融的影像学定位参考（图-2）。可以通过导丝进行程序化电刺激来进行拖带操作，确认心肌深部基质是否参与心律失常的折返环。作者多次发现最早的信号和最好的起搏标测位点在室间隔深部内，证实了这种标测技术的实用性。应该从邻近的结构开始依次尝试进行消融，并可针对之前确定的室间隔兴趣区域（最早的激动，最佳的起搏标测，舒张中期电位或室速峡部），使用间隔冠状静脉导丝作为X线透视的解剖标志来定位这些靶点。
D.2.经冠状动脉标测和消融心肌深部起源的VAs
通过PTCA导丝进行射频消融，能够消融心肌深部起源的VAs (图-3)，能够将射频能量传导至靶点。该技术没有其他非选择性损伤的技术(如冠状动脉乙醇灌注或弹簧圈栓塞)可能造成周围组织损伤的风险。冠状动脉造影能够识别间隔冠状动脉解剖。将绝缘导丝(VisionWire guidewire, Biotronik SE and Co. KG, Berlin, Germany)穿入间隔动脉，行单极标测，一旦确定了最早激动的区域，将Stingray LP设备(Boston Scientific, Marlborough, MA)穿入冠状动脉的近端部分。该装置具有自动定向球囊，带有2个不透光标记，以便准确地放置和定位；1根专为穿动脉壁设计的CTO亲水硬导丝。这个自动定位的球囊可提供足够的支撑力，使得导丝能够进入心肌。一旦确定了提早的激动位点，通过Stingray导丝进行射频消融，导丝近端和8mm尖端导管进行生理盐水灌注消融(功率50 W)（图-3）。在我们的案例中，经过2分钟的消融，VA s被完全消除。随后行冠状动脉造影显示第一间隔穿支动脉通畅。l2个月随访期间，未发生急性冠脉综合征。然而，在世界范围内需要更大样本量和更长随访时间验证该策略。
在使用这种技术的射频消融过程中可能会发生一些潜在的并发症，包括冠状动脉闭塞(Stingray导管操纵过程中导致动脉内皮射频消融损伤或机械损伤)，壁内血肿和冠状动脉瘘。尽管有高达7%的慢性动脉全闭塞再通患者出现壁内血肿，我们认为这可能与导丝、微导管和球囊的使用有关，增加血管病变和血肿形成的风险。在我们的案例中，这是概率非常小的，因为导丝不是穿入至心内膜下，而是直接穿入到心肌。
D.3．消融所有提早激动的位点
LVOT VAs可发生于多个心脏部位，最早的激动位点可能位于紧邻的相关结构，如主动脉下区、冠状动脉窦、AMC、GCV、AIV、LV summit等。在仔细标测RVOT和LVOT心内膜/心外膜之后，仍有相当数量的患者被发现有多个不同位点具有相似的激动时间(即没有明确的单一提早激动部位)，提示病灶起源于心肌深部。最近，有研究报道了消融所有提早激动位点的临床效益。进行标测后，依次对这些位点进行消融，不管VAs是否可从某个特定位点消融后被抑制(图-4)。消融多个提早激动位点的患者比消融单个提早激动位点的患者平均提前QRS激动时间短(-26±5ms vs.-38±6ms)。67%的患者既往曾行射频消融术，所有急性期手术成功的患者(15例中的14例)在平均21±5个月的随访期间无心律失常复发。LVOT心肌深部起源VAs表现为多个提早激动位点，通常需要消融所有位点以获得急性期和长期的成功，特别是如果提早激动位点的QRS提早激动时间均不大于-30ms。
D.4．酒精消融
在20世纪90年代首次在实验模型使用经冠状动脉酒精消融术，后来用于VAs和房室结消融的治疗。一些系列案例报道使用酒精消融治疗心肌深部起源VAs，其中Tokuda等人报道的案例最多。常规标测确定心律失常位点起源于心肌深部后，将6-F鞘管穿入股动脉，并插入到目标冠状动脉。此时，使用PTCA导丝，以单极方式连接，导丝上有PTCA球囊，仅暴露远端尖端。行冠状动脉造影，寻找合适的动脉(即尽可能靠近心律失常的起源位点，减少受影响心肌的数量)，插入PTCA球囊并扩张以避免无水酒精回流到其他冠状动脉。此时可灌注生理盐水(2-3ml)检查心律失常终止和/或房室结阻滞(在这种情况下应避免注射无水酒精)。然而，38%以间隔动脉为目标动脉的患者中可能会出现完全心脏传导阻滞。尽管如此，抑制VT的效益可能超过潜在并发症的损害。如果目标动脉仍然被认为是合适的，则去除导丝，并注射造影剂以验证球囊密封(图-5)。注入1cm3的96%乙醇使球囊扩张10分钟。然后扩张球囊，并再进行一次血管造影(以评估动脉开放程度)。如果观察到血管通畅，则应按照同样的方案进行后续注射(最多5次)，直到观察到冠状动脉闭塞。
冠状动脉酒精消融的主要缺点包括与动脉操作相关的风险（冠状动脉夹层、闭塞或穿孔），依赖冠状动脉解剖结构(这可能在缺血性心脏病患者中多见，并使高达19%的患者无法使用这项技术)，以及对心脏周围结构的潜在损害(主要是心脏传导系统，导致房室传导阻滞)。为了克服这些局限性，Kreidieh等人报道了7例患者(其中6例既往行消融手术失败)行逆行冠状静脉酒精灌注消融的经验。使用三维标测定位可能的心律失常起源位点，通过静脉造影将鞘管送至冠状静脉窦。通过4-F四极导管标测冠状静脉系统(例如冠状窦、GCV、AIV)，或者0.014英寸PTCA导丝(BMW, Abbott) 近端有鳄鱼夹，在患者大腿皮肤上放置参考电极。使用单极信号，确定最接近心律失常起源位点的静脉，PTCA球囊从1.5- 2mm扩张至6mm(取决于静脉口径)。通过注射少量造影剂确定静脉-静脉侧支。侧支可导致酒精扩散到非靶区，因此需要排除侧支的影响。在排除了侧支影响后，进一步扩张球囊至4-6个大气压，并在2分钟内注入2-4cm2的98%酒精。输注酒精后，在球囊扩张充气前注入生理盐水（NS）去除剩余的酒精。在Kreidieh等人的研究中， 7例患者在手术急性期均成功，7例患者中有3例出现晚期复发，但未出现完全心脏传导阻滞的案例。
D.5．半浓度生理盐水消融
灌注消融一般使用0.9%的生理盐水。0.9%生理盐水的高离子浓度创造了一个低阻抗的环境，使得消融能量在导管周围的各个方向传导，有效地减少传递到消融靶点的能量，从而将消融灶的最大深度限制在7mm以内。Nguyen等人报道了在体外模型中使用半浓度生理盐水(HNS)消融，由于这种溶液具有更大的阻抗，因此比0.9%生理盐水造成的损伤更大。随着深度的增加，半浓度生理盐水消融只能用于较厚的心肌区域，以减少心脏外结构(如膈神经和食管)损伤或心脏穿孔的风险。
一旦确定消融靶点，初始消融功率为30-40W(滴定至50W)，持续60秒。最近发表的一项多中心研究表明，半浓度生理盐水消融在早期和中期都获得了很高的成功率。使用半浓度生理盐水消融时，虽然预期阻抗会有较大的变化(在实验模型中高达33±15U)，但建议阻抗下降10%-20%即为有效终点。使用生理盐水灌注消融时，蒸汽爆破的发生率为1.5%，只有2%的蒸汽爆破造成心脏穿孔。相反地，据报道在半浓度生理盐水消融VT的患者中，蒸汽爆破的发生率高达12.6%。尽管如此，心脏穿孔的发生率是非常低的。在成功消融的同时降低蒸汽爆破和心脏穿孔的风险，目前还没有明确的相关的参数设置(例如功率、阻抗、导管温度和贴靠压力)。应该避免使用非离子灌注溶液(例如5%的葡萄糖溶液)，因为蒸汽爆破的风险非常高。
D.6．弹簧圈栓塞
与酒精消融术一样，弹簧圈栓塞也被用于治疗心肌深部起源的VAs。20年前，Hsia等介绍了一种使用动脉内弹簧圈实现冠状动脉闭塞的技术，它是治疗VAs的一种潜在的比酒精消融更安全的选择，因为弹簧圈栓塞后，侧支动脉仍然通畅，避免了酒精回流到近端和邻近血管的危险，局部缺血区域可能更局部化。然而，在Tholakanahalli等人成功治疗2例心内膜射频消融失败的VT患者之前，这项技术从未被用于治疗VAs。一旦发现了心肌深部起源的病灶，就要进行冠状动脉造影，将VisionWire导丝(Biotronik SE&COKG,Berlin,Germany)穿入间隔穿支，使用微导管提供额外的绝缘。采用双极信号进行标测(在LAD中放置一根导线作为阳极)，确定合适的动脉(即具有提早的信号和足以限制侧支心肌损伤的远端动脉) 。此外，生理盐水可用于评估心律失常终止和房室传导阻滞的风险，然后进行弹簧圈栓塞。在他们的文章中，Tholakanahalli等人使用了Courier微导管（Codman Neurovascular, Codman and Shurtleff Inc, Raynham, MA），通过神经血管弹簧圈实现全动脉闭栓塞，两例患者均终止VAs。
D.7．针消融
针导管是一种8-F可调弯导管，带有环形电极和一个圆顶(针尖)，通过该圆顶27-G针可以延长至10mm。针和圆顶之间电隔离，因此可以同时记录单极和双极电图。Stevenson等人最近发表的一项临床试验表明，31例消融手术失败的患者(22/31例[70%]＞1次消融手术失败)，通过针导管能够实现更深层的心肌内射频消融。在常规标测之后(使用不同的多电极导管)，在X线透视和心腔内超声心动图引导下，将针导管垂直置于心肌表面。针导管准确定位后，穿入心肌组织(根据局部组织厚度)，通过针尖进行单极起搏(10mA, 脉宽2ms)。如果认为是合适的消融位点，则通过针尖灌注1mL 50:50稀释的生理盐水和造影剂对心肌进行染色。在消融过程中，针尖灌注流速可增加至2ml/min。初始功率设置为15w，逐步手动增加至60℃。由于针导管不消融心内膜，如果有需要应在术后再进行心内膜消融。
一项平均259天的随访研究中，15例患者(48%)未出现 VAs复发，另外6例患者(19%)在消融手术后心律失常发作次数减少。考虑到潜在心脏疾病的严重程度，既往失败的消融手术次数（使用不同的技术，包括心内膜和心外膜消融、酒精消融、弹簧圈栓塞、双极消融或序贯单极消融）以及罕见的手术并发症(如心包积液和壁间血肿)，针消融可能成为治疗心肌深部起源心律失常的另一种方法。然而，针消融仍在研究中，目前的应用还并不广泛。
D.8．长时间高功率消融
使用非灌注导管，将射频持续时间延长20秒以上也不会增加消融灶的深度，而使用灌注导管则会看到相反的效果。尽管如此，使用标准参数进行心内膜消融时，消融灶深度通常可达7mm。因此，使用标准参数进行心内膜消融时，不太可能达心外膜的心律失常起源位点。
Romero等人报道了一例从心内膜成功消融心外膜病灶的病例。通过仔细的标测，发现起源于第二对角支动脉附近的缓慢VT。一旦确定该区域，将射频导管放置于心内膜表面，与心外膜起源位点相对，进行高功率(50 W)长时间(90秒)射频消融。在消融过程中，阻抗显著下降(＞30Ω)，无蒸汽爆破，伴迟发性心律失常终止(＞消融开始后25秒)。其他的研究也报道过类似的发现。因此，对于起源于心肌深部或心外膜下的心律失常位点，长时间高功率消融是一种可行的选择。
D.9．同步单极消融
同步单极消融使用2个消融导管位于心室壁/室间隔两侧，与序贯单极消融相比，增加了消融的深度。进行同步单极消融时，需要使用2个单独的贴片和2个单独的射频发生器。2个射频发生器有不同的射频前延迟时间(SmartAblate [Biosense Webster, Diamond Bar, CA]和Stockert Generator [Stockert GmbH, Freiburg, Germany]可设定射频延迟时间为0秒，而EPT-1000 XP Cardiac Ablation RF Generator [Boston Scientific Corp., Natick,MA]有2-3秒的射频前延迟时间)，因此需要同步这些射频发生器以避免出现信息错误。在Yang等人的一项研究中，使用了2个射频发生器(SmartAblate和Stockert)。为了避免出现射频发生器的信息错误，功率从0W手动滴定到40W，仔细观察2个射频发生器的阻抗变化趋势。目前已经提出了几种同步单极消融提高手术成功率的可能机制：（1）通过提高消融靶点的温度；（2）因为存在2个电阻加热的区域（心室壁两侧各1个），传导至消融靶点的热量可以更大。需进行同步单极消融的患者往往有较深的心肌内心律失常起源位点（确定距离心内膜和心外膜的消融位点＞8mm，以及更大的心房/心室信号比例，反映出起源位点更接近较厚的基底心肌）。
D.10．双极消融
在双极消融过程中，一根电极作为主动电极，而另一根电极作为接地电极，通过自制的电缆或Biosense Webster专门的非FDA批准的SmartAblate双极射频电缆/接头，连接到参照电极连接器上，用于消融心肌深部起源的心律失常位点，该技术目前还在研究中，没有广泛应用。即使没有适当的导管贴靠，也可以形成更大更深的消融灶，因此可以消融心肌深部起源的心律失常位点。Nguyen等人评估了不同配置的消融导管(非灌注与灌注;垂直于组织表面vs平行于组织表面)，表明2个垂直于组织表面的灌注导管可获得更大的消融灶。这些消融灶比使用2个4mm非灌注导管的双极消融灶更大更深(即使使用70w)。然而，使用2个垂直的灌注导管也能产生显著的蒸汽爆破发生率(29/66(44%))，使用非灌注导管的发生率最高(57/87)(59%))，将8mm的非灌注主动导管与4mm的非灌注接地导管平行放置。在这些患者中，没有观察到蒸汽爆破导致的心脏填塞。因此，双极消融需要灌注主动导管和接地导管。虽然Seiler等人证明了80%的蒸汽爆破与在消融过程中阻抗下降＞18Ω相关，目前尚不清楚这一标准是否也适用于双极消融。而且，发生蒸汽爆破的患者与未发生蒸汽爆破的患者阻抗下降程度存在重叠（22±Ω vs.18±8Ω），31%阻抗下降＞18Ω的患者没有发生蒸汽爆破。
要进行双极消融，其中一个消融导管连接到射频发生器，这个导管就是主动导管。另一根导管连接到接地的射频连接器(这是接地导管)。然后将导管放置在目标结构的对立两侧。消融开始于30w，灌注导管功率增加到的最大的50W，最高温度42℃和最大阻抗下降10%-20%(图6)。在同一篇论文中，Nguyen等也报告了他们对10例接受双极消融治疗的患者的临床经验。14例患者急性期手术成功的有13例，平均随访14个月，10例中7例无心律失常复发。
D.11．从对立的结构进行消融
从解剖学上，可以直接从对立的相邻结构进行消融，包括LCC、LCC-RCC、AMC左室心内膜面和RVOT最左端。Jauregui Abularach等的一项研究纳入16例患者，最早的激动位点位于远端GCV或AIV，其中9例（56%）患者成功消融。消融位点：左冠窦（5例），相邻左室心内膜面（2例）或两者（2例）。消融功率（中位数40W），消融时间（平均主动脉根部109±70s，平均左室心内膜面184±110s）。最后成功消融位点，与最佳的冠状动脉激动时间相比，局部激动时间较晚(10ms)而且起搏标测也不理想。
D.12. 经冠状静脉系统射频消融
为了能安全地经冠状静脉系统进行消融，将可调弯鞘(Agilis)推进至冠状静脉窦以提供足够的支持。冠状静脉造影用于识别静脉解剖结构，便于指导冠状静脉窦、GCV和AIV消融，插入消融导管并进行标测。冠状静脉系统和冠状动脉系统大部分是平行走行的。在左室顶部水平，GCV从左回旋支向下偏转。在某些情况下，一旦冠状动脉造影显示与相邻冠状动脉有足够的距离，就可以安全地传递射频能量。如果冠状动脉距离最早的激动位点≥5mm，就可以传递射频能量。然而，Nagashima等人表明在74%的患者中，GCV/AIV最早的激动位点在冠状动脉5mm内。这使得该方法不那么具有吸引力，而且只能在少数情况下使用。此外，1例患者在距冠状动脉7mm处行消融术时发生冠状动脉闭塞，需要行支架植入术。明确冠状静脉解剖结构，这将有助于指导导管进入冠状静脉窦，GCV和AIV。一旦确定了消融位点，建议在消融之前，进行冠状动脉造影以确定冠状动脉的位置，以测量VAs起源位点与血管之间的距离。
结 论
目前左室顶部和心肌深处起源的VAs的常规标测和消融技术并不理想，主要原因是难以形成合适的射频损伤。详细的术前计划，以及对RVOT间隔部、冠状静脉系统、主动脉下区域、冠状窦和室间隔穿支的全面标测可以提高手术成功率。了解该区域的解剖结构是很重要的，激动标测可以显露离冠状动脉很近的起源位点。
在这种情况下，可能需要新的标测和消融技术来提高成功率，同时减少意外损伤邻近结构的风险（图-7）。为了展现一种技术比另一种技术相比的优越性，还需要头对头的比较研究。
图1：左室顶部解剖（黄线）。A: 左室顶部是左室心外膜的最高点，位于LAD和LCx冠状动脉分叉之间的三角形区域。B: 第一穿间隔支动脉与左室顶部密切相关（黄色虚线）。C:主动脉窦(LCC，RCC)和RVOT与左室顶部密切相关。LAD=左前降支；LCC=左冠窦；LCx=左回旋支；LV=左心室；MV=二尖瓣；NCC=无冠窦；RCA=右冠状动脉；RCC=右冠窦；RVOT=右心室流出道；1st septal perforato=第一穿间隔支动脉；TV=三尖瓣。
图2：间隔心肌深部起源的室性心律失常标测和消融。经冠状静脉系统详细标测。A和B:将4 Fr四极导管(Map-iT catheter)插入前室间静脉(AIV)，通过VisionWire标测间隔心肌深部起源的心律失常位点。C: VisionWire激动标测和起搏标测显示的最早激动位点，与心内膜导管于该位点的起搏标测比较(12导联)。D和F:以间隔线作为解剖标志，从对立面最近的位点(在本例中是左心室心内膜)定位间隔最提早的位点。AIV=前室间静脉；LCC=左冠窦。
图3：经冠状动脉导丝消融左室顶部心肌深部起源的PVC。PVC有两个不同的出口位点。PVC电轴向下，呈LBBB形态，于V3导联移行，标测位点位于RVOT前间隔。另一个PVC电轴向下，呈RBBB形态，标测位点位于GCV/AIV。A:在ROVT的QRS提早激动-31ms的位点进行起搏标测，QRS波形相似度97%。B: 在GCV/AIV的QRS提早激动-20ms的位点进行起搏标测，QRS波形相似度88%。C:消融导管与第一穿间隔支动脉及LAD密切相关。D: CTO球囊插入第一穿间隔支动脉。E:将Stingray导丝穿入心肌深部。F:PVC发现-75ms和-90md提早激动位点，有两个出口，分别是GCV/AIV和RVOT。G:随后，消融3分钟后成功消除PVC。H:将导丝和消融导管置于盐水中，传递射频消融能量。I:使用Stingray CTO球囊和导线进行消融。AIV=前室间静脉；GCV=心大静脉；LAD=左前降支；LCC=左冠窦；PVC=室性期前收缩；RF=射频消融；RV=右心室；RVOT=右心室流出道；1st septal perforato=第一穿间隔支动脉。
图4：消融所有提早激动位点。A: PVC多个提早激动位点的激动标测(如RVOT[-27ms]、RCC-LCC连接处[-21ms]和AMC[-34ms])。B和C:通过激动标测的传导图显示RVOT、RCC- LCC连接处和AMC同时激动。D:消融所有提早激动部位(如RVOT、RCC-LCC连接处、AMC)，成功终止心律失常。AMC=主动脉-二尖瓣连接处；LCC=左冠窦；LV=左心室；PVC=室性期前收缩；RCC=右冠窦；RV=右心室；RVOT=右心室流出道。
图5：经间隔静脉酒精消融PVC.A：冠状窦静脉造影。白色虚线矩形显示前室间静脉和间隔支。B：将血管成形导丝插入间隔支。C: 血管成形术球囊经导丝进入间隔支。D:间隔导线作为单极电极，行起搏标测，信号较QRS波提早40ms。E和F：酒精消融前（E）和消融后（F）的钆增强MRI图像，显示室间隔基底部瘢痕。G:室性心律失常成功消除。
图6：左室顶部PVC双极射频消融。在双极消融中，其中一根导管作为激动电极，而另一根导管作为接地电极。A:LV、RV和主动脉窦的电解剖图。从GCV/AIV和左室心内膜面进行双极消融。X线透视确认导管的位置。B:随后对GCV/AIV和RCC进行双极消融，心律失常完全消除。ICE确认导管的位置。AIV=前室间静脉；GCV=心大静脉；ICE=心腔内超声心动图；LCC=左冠窦；LV=左心室；PVC=室性期前收缩；RCC=右冠窦。
图 7：消融左室顶部心律失常的方法。*这些标准对于未接受抗心律失常药物治疗且射血分数正常的患者是有用的。†消融GCV应避免使用HNS和HPLD方案，因为即使距离≥5mm，也存在冠状动脉损伤的风险。AMC=主动脉-二尖瓣连接处；GCV/AIV=心大静脉/前室间静脉；HNS=半量生理盐水；HPLD=高功率长时程；IDT= R波峰值时限；LBBB=左束支传导阻滞；LV=左心室；MDI=最大偏转指数；RBBB=右束支传导阻滞；PVC=室性期前收缩；RBBB=右束支传导阻滞；ROVT=右心室流出道；SoV=主动脉瓣；VA=室性心律失常；VT=室性心动过速。
文献来源
PMID: 32333973
审 校：杜先锋
编 译：卓伟东
编 辑：方任远
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