从痰论治治疗椎动脉型颈椎病举隅
湖北省荆州市中医医院骨科434000张朝驹 何川刘伟 徐
昌伟
徐昌伟教授是著名骨伤科专家、全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医骨伤科疾病的临床研究工作50余年善于应用中医辨证、辨病治疗脊柱关节疾患。对于椎动脉型颈椎病主要从痰论治治疗现将其治疗经验介绍如下。
1、 病因病机
传统医学医籍中没有有关椎动脉型颈椎病的病名,相关论述散见于“痹证”、 “眩晕”、 “颈肩痛”等条目之下。中医对于本病病因病机的认识主要有一下几点:①风寒湿邪侵袭。 《素问·至真要大论》载:
“诸痉项强,皆属于湿” ; “湿淫所胜„„病冲头痛,目似脱,项似拔”。
《灵枢·大惑论》载:“故邪中于项,因逢其身之虚„„入于脑则脑转。脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。由于颈部外感风寒湿邪,使血液循环不畅,代谢产物堆积,刺激椎动脉或交感神经而出现颈椎病。②气血循环障碍。 《类证治裁》载: “肩背痛,不可回顾,此手太阳经气郁不行,宜风药散之”。太阳经循肩背而行,与颈椎直接相连,其气郁结,气血循行受阻,不能荣养颈椎,致颈椎间盘变性,颈椎不稳,关节错缝,刺激椎动脉及交感神经而引起颈椎病。另外,心主血脉,血液在脉道中运行依赖于心气推动,心气虚则无力鼓动血脉,血液不能上承,则颈项失荣而现疼痛,清窍失养而现眩晕,故《内经》说: “脉弗荣则筋急” , 《杂病源流犀烛》说: “筋急之原由血脉不荣于筋之故也”。③劳损。 《证治
准绳》述: “颈痛头晕非是风邪,即是气挫,亦有落枕而成痛者„„由挫闪及久坐而致颈项不可转移者,皆由肾气不能生肝,肝虚无以养筋,故机关不利”。徐师认为如久坐、闪挫、失枕等慢性劳损因素均可出现颈椎退变失稳而阻遏气机,使气滞血瘀痰阻,导致颈项部疼痛,清窍失养而形成颈椎病。④颈部各种姿势不良。 《张氏医通》云: “有肾气不循故道,气逆夹脊而上,至头肩痛。或观书对奕久坐而致脊背痛”。指出因长期低头伏案工作,使颈部负荷过度亦可致颈椎病。⑤各种外伤。唐代蔺道人认为损伤可致“筋骨差爻,举动不能”。即为颈部外伤后可后遗小关节错位,使椎体不稳,引发颈椎病。⑥颈部肌肉痉挛。 《证治准绳》中说:“颈项强急之证,多由邪客三阳经也,寒搏则筋急,风搏则筋弛,左多属血,右多属痰”。徐师认为颈部两侧肌肉肌力不平衡,导致颈椎各方向力学失衡使关节错位而发生颈椎病。综上所述,本病乃是痰湿中阻、气机不调而为病而风寒湿邪侵为诱发因素。其本为痰湿阻滞其治疗以理气和中、化痰祛湿为法。
2、 辨证论治
中医药治疗椎动脉型颈椎病疗效比较确切且无明显副作用。徐师在临床辨证论治治疗过程中以理气祛痰为法根据不同时期感受外邪的不同采用不同的辨证治疗方法。
2.1痰湿中阻眩晕恶心泛泛欲吐胸脘痞闷头重如蒙 四肢倦怠乏力 胃纳不佳。严重者或可昏厥猝倒。苔白厚腻脉濡滑。治宜化痰利湿、理气和中。方用自拟防眩汤。方中基本组成为党参15g、陈皮15g半夏15g、 白术12g、茯苓12g、枣皮12g、天麻12g、当归
12g、川芎12g、赤芍12g、生地12g、甘草10g。半夏燥湿化痰天麻熄风平肝并以党参、白术、茯苓健脾祛湿健脾益气、燥湿化痰“脾为生痰之源”脾胃健运则可运化水湿定无生湿痰之虑可绝生之源痰浊除眩晕可止。陈皮理气化痰枣皮温中助脾肾祛湿邪四物汤活血化瘀通络甘草调和脾胃和诸药。诸药合用使痰湿去脾胃气通。临症加减风邪偏盛者加防风寒邪偏盛者加细辛。
2.2痰瘀互结:头痛眩晕颈项肩臂部重着麻木甚则挛拘刺痛。发作时可伴有恶心呕吐 胃纳欠佳;或兼心悸肢体倦怠无力;或伴肌肉萎缩失用。舌质偏暗或有紫斑苔腻脉细弦。方用血府逐瘀汤加减:当归、桃仁、红花、柴胡、枳壳、桔梗、胆南星各9g生地、赤芍、川芍、牛膝各12g甘草6g。本方药物除桔梗引药上引牛膝引邪下行甘草和中调药外其余药物均入肝经。如当归、生地、柴胡养血活血清热疏肝适用于血瘀热证桃仁、赤芍、红花逐瘀活血血不得气不活气不得血不行川芎为血分气药枳壳擅长理气疏肝二者合用助本方理气活血并有调理肝脾作用诸药配伍共成活血逐瘀理气疏肝之剂。痛甚者加玄胡脾胃功能欠佳者加木香、砂仁。
2.3.湿热内扰:头眩心悸颈项酸楚不舒心烦不眠夜多异梦耳鸣耳聋或呕恶痰多呃逆眩晕 。苔腻脉弦滑。方用温胆汤加减:半夏、当归各9 g竹茹、赤芍、 白芍各12g,枳壳、陈皮、甘草各6g。若心热烦甚者加黄连、山栀、豆豉以清热除烦失眠者加琥珀粉、远志以宁心安神惊悸者加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇
定惊呕吐呃逆者酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕眩晕可加天麻、钩藤以平肝熄风癫痫抽搐可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
2.4气血亏虚:颈项酸痛、病痛缠绵头晕目眩饮食不节劳役形体脾胃不足得内障耳鸣或多年目暗视物不能。面色恍白少华心悸气短倦怠乏力 四肢麻木。舌质淡红脉沉细。方用益气聪明汤加减:黄芪15g葛根、蔓荆子、党参12g 白芍黄柏、升麻各9克甘草6g。本方黄芪、人参、甘草补中益气升麻、葛根升发清阳蔓荆子清利头目芍药平肝敛阴、黄柏清热泻火。服之可使中气得到补益从而清阳上升肝肾受益、耳聋目障诸症获愈令人耳聪目明。如烦闷或有热渐加黄柏春、夏加之盛暑倍之如脾胃虚弱则去之。
3.典型病案
刘某女 52岁。 2012年8月3日头痛、眩晕、双手麻木半年加重一周就诊。半年前由于工作劳累感到右侧头痛发作时有眩晕感恶心双手麻木。曾有二次因头部转动过快而突然猝倒。MRI检查示颈椎4/5椎间盘突出经中西药物及颈椎牵引等多种治疗效果不佳。检查颈椎前屈活动可后伸旋转侧屈活动受限。颈5、 6棘突右侧压痛头枕部风池风府等穴压痛颈肩部肌肉僵硬紧绷双侧霍夫曼氏(—)。精神疲软、纳呆、夜寐不安面色萎黄。苔白厚腻脉濡滑。诊断为椎动脉型颈椎病。辨证为痰湿中阻营卫不和。治宜化痰利湿、理气和中。方用自拟防眩汤。方药党参9g、白术12g、
半夏15g、天麻12g、陈皮12g、熟地15g、赤芍10g、当归10g、川芎6g、大枣3枚、柴胡9g。 7日后复诊见睡眠、饮食较前好转恶心感消失仍感头昏转头时仍有眩晕感。 示椎、基底动脉供血不足。面色萎黄苔白腻脉细弱。再拟原方加鸡血藤15g、血竭10g补血活血。 10剂后精神好转面色润泽睡眠、饮食好转眩晕、恶心感消失苔薄脉细。再拟方巩固疗效。方药党参9g、 白术12g、半夏15g、天麻12g、陈皮12g、熟地15g、赤芍10g、当归10g、川芎6g、大枣3枚。 连续用药1月后除了麻木感明显改善外 以上症状皆消失。
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