对于早期肺癌治疗，是手术还是SBRT，这是起于1963年的老话题！
2018年，JCO上发表第一个使用SBRT治疗早期非小细胞肺癌的临床指南，确定了放疗在早期肺癌治疗的地位。
但是大部分放疗专家认为当前还不能取代手术！！！
SBRT VS Surgery
五大对比
常说 “SBRT is a painless procedure while surgery will leave you in agony”
事实上，SBRT也会痛，主要源于胸壁，既往报道SBRT后胸痛发生率约10-40%，其中2度以上28%，3度以上14%。
SBRT后胸痛与单次照射剂量、照射总剂量，肿瘤与胸壁距离以及整个胸壁的体积有关；胸痛的中位时间大约在7个月后！
随着VATS发展，相比于传统开胸手术，外科手术的术后疼痛持续时间已经明显减少。
JTO：早期肺癌术后及放疗后的生活质量对比，两者并无统计学差异。
常说 “SBRT doesn't affect your lung function, while surgery will leave you unable to breathe”
RTOG 0236是北美第一个针对临床上不能手术切除的早期肺癌行SBRT治疗的多中心临床试验，数据证实SBRT后，患者的肺功能在后续随访中并未见clinically significant changes。
在可手术切除的患者中，手术组术后肺功能稳定，但在放疗后随着时间的推移，肺功能下降明显，2度以上放射性肺炎18%，FEV1下降超过10%的患者达到32%！！！
富兰克林曾说 “在这世上，除了死亡与税收，没啥事是可以肯定的！”
所以关于手术死亡率，放疗科医生不要overestimate，外科医生也不要minimize
JCO：一项基于NCBD数据库的分析，手术死亡率较SBRT高（p<0.001），但是手术死亡率绝对值并不高。
研究数据提示，早期肺癌各术式总体死亡率为0.3%，肺叶切除死亡率小于2%，而术后并发症小于9%。
大部分SBRT患者治疗前无病理诊断，因而出现误诊或误判分期。
接近35%患者术后病理升期，11~18%患者隐匿性淋巴结阳性。
GALGB 140503：637例肺结节患者中，16%术后诊断为良性，7%需升期，2.5%被确诊为其他类型肿瘤；
为了一探SBRT后的肿瘤真面貌，Missile研究应运而生
Missile研究
一项结合SBRT与手术治疗早期非小细胞肺癌的II期临床试验
入组原发灶直径<5cm的早期NSCLC患者，先接受SBRT治疗，第8周后复查，第10周后接受手术！
主要研究终点：基于HE染色的pCR率 （预期pCR率90%）。
次要研究终点包括局部控制率、区域控制率、远处转移控制率，总生存时间，QOL以及治疗相关毒性。
研究最终入组36例患者。
其中26例（72.2%）接受肺叶切除，10例（27.8%）接受楔形切除；80.6%患者接受VATS手术。
平均采样6枚淋巴结，术后分期：N0 88.9%， N1 2.8%，N2 5.6%，Nx 2.8%。
最终21例患者诊断为pCR，占比60%（95%CI 44~76%）。
2015.05 Lancet Oncol：a pooled analysis
对可手术治疗的非小细胞肺癌患者，SABR对比手术，3年OS SABR优于手术（95% vs 79%，p=0.037），3年RFS SABR与手术类似（86% vs 80%，p=0.54）。
而在毒性方面，放疗小于手术。
在肿瘤的远处转移及局部复发率方面，两组无明显差别。
研究结果提示SABR可作为可手术I期患者的临床选择
将早期肺癌手术还是放疗的话题推上浪潮尖上
然后后续的一些研究确实另一番景象！！！
因此，对于可手术患者，放疗是否达到手术组的生存数据？
是一个颇具争议的的问题！
其中还有太多细节需要深入探讨！！！
| Pain and QOL | VATS手术明显减少，SBRT也会有 |
| Pulmonary function | 手术减少但稳定，SBRT后可进行性下降 |
| Short term mortality | 客观看待，手术死亡率存在但不高 |
| Pathological purity | 手术明确，放疗空白，Missile研究实测pCR |
| Recurrence free survival | 众说纷纭，手术占优 |
变是永恒的真理
后续将推出由Joe Y. Chang的《关于早期肺癌手术与SBRT之争 放疗视角》
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