【编者按】2017年，AUA更新了系列指南，为方便同道阅读，《泌尿外科杂志(电子版)》编辑部邀请编委们对相关指南进行了解读。今日推送的是由山东大学附属省立医院泌尿微创中心张海洋主治医师撰写的《AUA/ASCO/ASTRO/SUO 2017指南解读：临床局限性前列腺癌》。原文已发表于《泌尿外科杂志(电子版)》第9卷第3期。正文如下：
2017年5月，美国泌尿外科学会(AUA)、美国放射治疗及肿瘤学会(ASTRO)以及泌尿科肿瘤学会(SUO)共同发布了临床局限性前列腺癌指南。指南建议的主要内容涉及临床决策制定、前列腺癌风险分层、疾病监测、放射治疗、根治性前列腺切除术及治疗相关副作用等。现就此指南进行解读，以期对国内同道有所裨益。
前列腺癌的风险分级
当患者被诊断为局限性前列腺癌（T1-2，N0或Nx，M0或Mx）后，泌尿外科医生应根据前列腺特异性抗原（PSA），直肠指诊（DRE），Gleason评分，前列腺穿刺阳性数目，PSA密度和影像学等来对前列腺癌进行风险分级，以评估癌灶的侵袭性。最初D’Amico等人将局限性前列腺癌的分级分为低危，中危和高危，并于1998年被美国国立综合癌症网络（NCCN）采用。AUA进一步将低危细分为极低危和低危，也被NCCN采用。因Gleason=3 4与Gleason=4 3存在预后差别，2017 AUA进一步将中危细分为预后较好（favorable）的中危和预后较差（unfavorable）的中危(详见表1)。
表1. 局限性前列腺癌风险分级
风险分级
定义
极低危
PSA<10ng/ml，且Gleason=6，且T1-T2a，且穿刺阳性针数<34%,且不存在癌灶体积>50%穿刺体积，且PSA密度<0.15ng/ml
低危
PSA<10ng/ml，且Gleason=6，且T1-T2a
中危
10ng/ml≤PSA<20ng/ml,或Gleason=7，或T2b-c
预后较好
Gleason=6且10ng/ml≤PSA<20ng/ml，或Gleason 3 4=7且PSA<10ng/ml
预后较差
Gleason 3 4=7且（10ng/ml≤PSA<20ng/ml或T2b-c满足之一），或Gleason 4 3=7且PSA<20ng/ml
高危
PSA≥20ng/ml，或Gleason=8-9，或≥T3
极低危局限性前列腺癌预后较好，即使采用主动监测也极少发现远处转移。对于前列腺癌风险分级的数据，AUA是基于传统的6针系统性穿刺，而现今无论经直肠穿刺还是经会阴穿刺，穿刺针数一般都远超6针，因此专家们建议采用阳性针数不多于总穿刺针数的1/3（即34%）来定义极低危，另外专家讨论后一致的观点是靶向穿刺的阳性针数不应算在其中。前列腺癌风险评估中心（CAPRA）的数据表明阳性针数多于总穿刺针数的34%时，前列腺癌的风险指数明显上升。
AUA采用了前列腺癌病理等级分组（Grade group）的概念，即病理等级分组1=Gleason 6，病理等级分组2=Gleason 3 4，病理等级分组3=Gleason 4 3，病理等级分组4=Gleason 8，病理等级分组5=Gleason 9，本概念最近也被世界卫生组织（WHO）和美国加拿大病理学年会（USCAP）采用。WHO和USCAP均认为Gleason=3 4与Gleason=4 3的局限性前列腺癌预后存在明显的差别，据此将中危前列腺癌分为预后较好的中危前列腺癌及预后较差的中危前列腺癌。
尽管NCCN已经将高危再细分为高危与极高危，但AUA尚未采用，是因为目前还没有足够的临床数据支持高危组与极高危组的预后存在明显的差异。
治疗决策的制定
前列腺癌的治疗复杂多样，因此泌尿外科医生在制定局限性前列腺癌的治疗决策时应与患者或家属进行仔细的沟通，应充分考虑到病灶的风险分级，患者的心理预期，预期寿命，患者的一般状态及临床症状，以及将来拟行前列腺癌根治术的潜在可能等因素。术前需与患者沟通，告知术后应戒除某些增加患病风险的生活方式，例如吸烟与肥胖，并告知术后近期和远期的生存率和治疗的并发症。
局限性前列腺癌的诊治
表2. 局限性前列腺癌的治疗措施
建议强度
低危
中危
高危
极低危
低危
预后较好
预后较差
强
主动监测
尚未明确
根治手术，或根治性放疗 ADT
根治手术，或根治性放疗 ADT
根治手术，或根治性放疗 ADT
中
尚未明确
主动监测
根治手术，或根治性放疗 ADT
尚未明确
尚未明确
可选择
尚未明确
根治手术，或根治性放疗 ADT
尚未明确
尚未明确
尚未明确
可选择
尚未明确
冷冻治疗
主动监测，或冷冻治疗
冷冻治疗
尚未明确
局限性前列腺癌的治疗需根据病灶的风险分级进行选择，具体见表2。
低危/极低危前列腺癌
在低危/极低危前列腺癌患者的诊断过程中，AUA不建议行腹部盆腔CT扫描以及常规的全身骨扫描。并且AUA不认为目前肿瘤标记物的表达水平对选择主动监测有所帮助。对于这种低危/极低危前列腺癌的治疗，指南中的推荐首先是主动监测，在一些选择性的病例中（尤其是进展风险相对较高的患者），可以选择根治性手术或者根治性放疗。不建议在根治性治疗的同时辅助内分泌治疗；冷冻治疗或应用高能聚焦超声（HIFU）进行局灶治疗的证据仍显不足；对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察。
中危前列腺癌
AUA认为对于预后较差的中危前列腺癌的患者，盆腔磁共振检查和全身骨扫描检查是极其必要的。对于中危前列腺癌的治疗，指南中把根治性切除手术或者放疗联合内分泌治疗作为标准治疗推荐。对于预后较好的中危前列腺癌患者，放疗的同时可以考虑不联合内分泌治疗，但是这方面证据还较少。也可考虑主动监测，但是与根治性治疗相比，主动监测可能未来出现骨转移的机会更高，需要向患者告知。对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察，不建议在这类患者中使用局灶治疗或HIFU，因为目前尚无足够的数据。
高危前列腺癌
本指南所研究的是高危局限性前列腺癌，局部进展性前列腺癌并不在这个范畴之中。其定义为PSA＞20 ng/ml或Gleason ≥8分（WHO病理分组为组4-5），临床分期T1-2（AUA会议中关于临床分期的介绍是T3期不在此指南范畴内，但AUA官网对于高危前列腺癌的定义包括了T3期或以上的局部进展性前列腺癌）。在检查方面，这类患者推荐常规进行盆腔磁共振及全身骨扫描检查。而对于治疗，前列腺根治性切除或放疗联合内分泌治疗应作为标准治疗推荐；不应推荐主动监测，对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察；冷冻治疗或者HIFU不做推荐；一般不应推荐单纯内分泌治疗，除非患者预期寿命短且有局部症状。对于高危前列腺癌患者，应当关注其家族史（包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肠道恶性肿瘤或者淋巴瘤的病史），并且可以考虑进行基因检测（因为有一定比例发现经典基因变异，例如BRCA-1/2、ATM等）。
治疗措施
主动监测
对于选择主动监测的局限性前列腺癌患者，在超声引导或磁共振引导行前列腺系统穿刺的基础上，应有明确的前列腺癌分期。并在监测的过程中，必须进行常规的PSA检验和DRE检查，必要时需重复前列腺穿刺以观察癌灶进展，也可以选择盆腔磁共振检查。当发现前列腺癌继续进展时须立即停止主动监测并行进一步的治疗。
根治性前列腺切除术
泌尿外科医生需告知患者低于65岁或预期寿命大于10年更能从前列腺癌根治术中获益。选择开放术式或选择腹腔镜（包括机器人）术式在预后，控尿及性功能保留方面无明显的差别，不过腹腔镜（包括机器人）术式出血较少。AUA不建议在临床治疗活动中对局限性前列腺癌进行根治性切除前行新辅助内分泌治疗。在行前列腺癌根治术时可考虑行淋巴结清扫术，尤其对于预后较差的中危前列腺癌和高危前列腺癌，并且同时建议行术后辅助放疗。
放射治疗
对于低危的局限性前列腺癌，可单独选择外放射治疗或近距离放射治疗。对于预后较好的局限性前列腺癌，可单独选择外放射治疗或近距离放射治疗，也可同时选择。对于高危的局限性前列腺癌，在选择外放射治疗或近距离放射治疗后，需行24~36个月的ADT。外放射治疗和近距离放射治疗在导致性功能障碍和下尿路梗阻方面无明显差别。对于合并与前列腺癌不相关的下尿路梗阻的患者，应首选手术治疗。
冷冻治疗
对于不适合行根治性手术和放疗的中低危患者，可选择冷冻治疗，其无进展生存期与选择外放射治疗相似，但总体生存率差别尚无充足的证据。近期经尿道前列腺切除术史是相对禁忌症，因为会增加尿道剥脱的风险。冷冻治疗也会导致性功能障碍。尽管冷冻治疗后ADT会减少前列腺体积，但对于能否控制肿瘤进展尚未统一意见。
术后随访
局限性前列腺癌治疗后必须对PSA进行随访检验，对于术后复发的风险的评估依据也需告知患者。对于局限性前列腺癌患者对治疗结果和症状改变的关注，临床医生需进行有效的沟通，并鼓励患者多进行专业咨询或多借助社区医院的资源。
总体来讲，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新要点包括：1）强调医生与患者的沟通和协商；2）对于前列腺癌的风险分级进行了更为细致的划分；3）强调治疗后的随访。最后特别提到随着一些新的研究及技术的进展，未来对于局限性前列腺癌的治疗还会不断更新。
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