医学科普(八):哪些情况需要在前列腺癌根治术中进行扩大淋巴结清扫？

摘要:

1.前列腺癌的危险分组

根据初诊时PSA水平，Gleason评分，临床分期，欧洲泌尿外科学会(EAU)前列腺癌指南将局限性前列腺癌和局部进展性前列腺癌的生化复发风险分为低中高危3组，其中高危前列腺癌又分为高危局限性前列腺癌和高危局部进展性前列腺癌(如下图):

1.1 低危前列腺癌需要同时满足三个条件：指初诊的PSA小于10ng/ml且Gleason评分小于7,且临床分期为cT1a-2a；

1.2 中危前列腺癌满足如下三个条件之一，即初诊的PSA在10-20ng/ml之间，或者Gleason评分为7,或者临床分期为cT2b；

1.3高危局限性前列腺癌满足如下三个条件之一，即初诊的PSA大于20ng/ml之间，或者Gleason评分大于7,或者临床分期为cT2c；

1.4 高危局部进展性前列腺癌：不论PSA水平或者Gleason评分，只要是临床分期在cT3a及其以上，或者伴有盆腔区域淋巴结转移，就称为高危局部进展性前列腺癌。

 

2.哪些情况需要扩大淋巴结清扫

一些研究通过数学模型在术前预测不同风险分组的前列腺癌的淋巴结转移风险，并以此来决定是否在前列腺癌根治术中进行淋巴结清扫的决策。

研究数据报道，低危组的前列腺癌的淋巴结转移风险一般小于5%，因此不推进对低危前列腺癌进行淋巴结清扫。而中危组的前列腺癌的淋巴结转移风险在3.7-20.1%之间，EAU指南推荐对风险超过5%的中危前列腺癌进行淋巴结清扫。对风险小于5%的中危前列腺癌不必进行淋巴结清扫。高危组的前列腺癌的淋巴结转移风险达到15-40%，因此指南推荐对高危的前列腺癌进行淋巴结清扫。 

3. 前列腺癌手术扩大淋巴结清扫的临床意义

目前，EAU前列腺癌指南推荐的淋巴结清扫均是指扩大淋巴结清扫。淋巴结清扫并进行病理学检查仍是诊断淋巴结转移的金标准。扩大淋巴结清扫的主要目的是切除更多的淋巴结，评估有无淋巴结转移，实现更精准的病理分期，指导后续治疗。另外，通过手术切除转移淋巴结能还改善患者预后。

 4.前列腺癌手术扩大淋巴结清扫的范围

根据EAU前列腺癌诊疗指南推荐，扩大淋巴结清扫要求至少要清扫闭孔，髂内和髂外区域的淋巴结。研究发现，再此基础上增加清扫髂总和骶前淋巴结(也称为超扩大淋巴结清扫)，能切除更多的前列腺癌引流淋巴结，纠正更多的的前列腺癌患者的淋巴结转移分期，进一步降低转移淋巴结清扫不彻底的风险。

5. 需要说明

前列腺癌手术时进行扩大淋巴结清扫耗时长，可能会增加一定的手术风险，需要有经验的团队耐心且仔细地实施，并注意术后并发症的防治。