跟着我急诊规培（6）--脓毒症休克治疗

1.脓毒症休克？

脓毒性休克指由于脓毒症引起的休克，过去叫做感染性休克，其定义是患者组织灌注不足 ,即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管炎，坏疽性胆囊炎，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。

2.液体复苏？

脓毒症的液体治疗包括初始复苏和后续的液体治疗，并可分为抢救、改善、稳定和去复苏4个阶段。

复苏的初期阶段也被称为黄金6h。在第1个3h阶段，主要选用晶体液进行复苏，可按30mL/kg体重，大约2000 mL晶体液给予。

“1h集束治疗”强调，液体复苏的量不一定要在1h内完成，但必须在1h内启动。

后续的液体治疗要在连续监测症状体征的同时结合血液动力学监测决定后续补液速度与补液量。只有在感染源得到控制后才能达到有效的去复苏。

3.休克的始动环节？

休克的环节有三个，血容量、心泵功能、血管容量。

血管容量增加，就如同在休克的末期，会出现毛细血管前括约肌舒张，导致血管床容量增加，从而导致有效循环血容量下降。

心泵功能--心肌收缩能力有问题，例如心肌梗死可以导致心脏收缩能力下降，导致射血下降。

血容量--失血可以导致左心室的舒张末期容量下降，从而出现左心室心肌收缩能力下降，从而出现血压下降。

4.液体复苏的EGDT

Rivers提出了早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）。EGDT主张以下述目标为导向，争取在6h以内达到这些目标：

（1） 中心静脉压（CVP） 8～12mmHg。

（2）MAP ≥ 65mmHg。

（3）尿量 ≥ 0.5mL/（kg·h）。

（4）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）>70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）>65%。为了强调早期液体治疗的重要性，Rivers等提出了脓毒症早期液体治疗的“黄金6 h”概念。

5.休克的治疗

1）液体复苏

  即在30分钟内，给予500ml的晶体或者胶体液 ，同时观察病人的反应性（血压/尿量）和对补液的耐受性（血管内容量负荷）来决定是否再次进行快速补液。补液量至少30ml/kg(第一个3小时)。

2）如果通过补液使得CVP达到8—12mmHg而平均动脉压仍然低于65mmHg

   可应用血管活性药物使平均动脉压≥65mmHg

   首选的血管活性药物：                                                

                                   去甲肾上腺素                                                 

                                   多巴胺（已经不用了）

3）如果通过补液使得CVP达到8—12mmHg、平均动脉压≥65mmHg

   中心静脉血氧饱和度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2<65%

             可输注浓缩红细胞悬液使Hct ≥30%或者Hb>9    

4）满足以上所有条件，中心静脉血氧饱和度ScvO2或混合静脉血氧饱和度SvO2<70%

             正性肌力药物（左西孟旦、米力农、洋地黄类）

5）终点目标—中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%

6.休克的治疗

补充容量，如果在frank starling机制的上升期，可以使得有效循环容量增加，从而使得心脏射血增加。如果在frank starling机制的平台期，扩容治疗增加心输出量效应明显减弱甚至不能增加而组织水肿效应明显增强。

7.“1h的集束治疗”

“6 h的集束治疗”进一步浓缩为“1 h集束治疗”“1h集束治疗”，“1 h集束治疗措施”是指在发现脓毒症后，在1 h内即迅速实施以下5项措施。

（1）监测血乳酸浓度，若＞2mmol/L，则应反复监测。

（2）给予抗生素前予抽血行血培养。

（3）予广谱抗生素。

（4）如有低血压或血乳酸浓度>4mmol/L，则迅速静脉输注30mL/kg体重的晶体液。

（5）在液体复苏期间或复苏后，如病人仍有低血压，应使用血管活性药物，将MAP维持在65mmHg以上。

“1 h集束治疗”强调，液体复苏的量不一定须在1 h内完成，但必须在1 h内启动。指南反复强调，无须经过补液试验即可进行液体复苏，也充分明确了脓毒症液体复苏的时机。外科医生须像对待失血性休克一样对待感染性休克，液体治疗刻不容缓。