文章来源：SEPSIS DEFINITION:
WHAT’S NEW IN THE
TREATMENT GUIDELINES. Acta Clin Croat (Suppl. 1) 2022; 61:67-72
脓毒症是感染诱发宿主异常的反应、导致了的危及生命的器官功能障碍。脓毒症休克是脓毒症的一种严重的形式，以血压下降、组织灌注压不足、组织缺血缺氧为核心。脓毒症在全球范围内病死率很高，自从1991年第一版脓毒症定义公布以来，脓毒症的发病率在不断增加。提高脓毒症意识、认清脓毒症治疗措施的意义、寻求脓毒症更好的治疗方法对脓毒症来说都非常重要，这都促使了脓毒症指南的发生、发展。脓毒症指南2004年首次公布，然后是2008年、2013年、2016年和2021年。本文对比指南关于脓毒症和脓毒症休克定义的变化，总结各指南治疗的不同之处。及时诊断脓毒症和脓毒症休克非常重要。脓毒症治疗集束化方案也在与时俱进，以便能够缩短治疗时间，推荐意见强调急诊医生在治疗中的重要作用，因为其往往为脓毒症患者诊断和治疗的首诊医生。脓毒症是ICU患者重要的死亡原因，在全球范围内具有很高的发病率和病死率。自从1991年脓毒症定义公布以来，脓毒症的发病率稳定增加。准确的脓毒症定义在其诊治过程中也异常重要。及时诊断和治疗能够降低脓毒症的病死率。近来认为，脓毒症是一种临床综合征，表现为感染导致的全身炎症反应综合征。临床上缺乏特异性的手段来作为脓毒症的指示剂。SIRS不够特异，用其来诊断脓毒症不够准确。2016年指南强调宿主的反应在脓毒症中的重要作用。脓毒症的发病率在不断增加，但SSC的指南和集束化治疗措施的改进使得得脓毒症的病死率下降。即便如此，脓毒症整体的病死人数还是在增加，这可能是由于更多的人患病。脓毒症集束化治疗方案包含一套措施，如果一起实施起来，将很好的降低病死率。第一次脓毒症的定义可追踪到1992年，是全世界ICU领域专家开会决定的。此时，脓毒症被定义为全身炎症反应综合症（SIRS）。在脓毒症之外，还定义了重症感染，指的是感染合并器官功能障碍、低血压、低灌注；脓毒症休克指的是脓毒症合并动脉血压下降且对液体治疗不敏感。脓毒症的诊断要基于感染，至少满足SIRS标准中的两项：体温＞38或＜36、呼吸频率＞20次或PaCO2＜32mmHg、白细胞＞12或＜4或幼稚杆状白细胞比例＞10%。脓毒症休克指的是感染诱发的低血压，此间，充足的液体复苏仍无法稳定血压，且存在灌注异常。第一版本的定义缺乏特异性，无法区别感染和非感染因素。为了提高脓毒症的诊断，2001指南加入了诸多的临床和实验室检查指标来作为诊断标准的补充。依据这一标准，脓毒症患者依据严重程度进行分组，主要为脓毒症、重症感染（主要器官功能障碍）、脓毒症休克（出现严重低血压）。新的诊断标准仍然没有解决特异性问题，但脓毒症和脓毒症休克的发病率在不断提高。这一指南提供了诊断的充足指标，使得治疗可以更加强有力，这对于脓毒症来说非常重要，可以阻止脓毒症向脓毒症休克演变，而脓毒症休克具有更高的病死率。前两版定义都不够特异，临床需要一个更加特异的脓毒症定义和诊断标准，需要一个方便每日评估患者病情的量化指标，在此基础上，2016年公布了脓毒症的第三版定义。第三版定义基于宿主对感染的异常的反应，移除了SIRS标准和重症感染的概念。脓毒症被定义为宿主对感染异常的反应，导致了危及生命的器官功能障碍。器官功能衰竭可以用sepsis-related organ failure assessment（SOFA评分）来量化，如果SOFA评分改变≥2分，就提示器官功能障碍符合脓毒症的标准；SOFA评分超过2分，患者病死率就会超过10%。脓毒症休克是脓毒症的亚型，指的是患者在循环、细胞、代谢水平上均出现问题，病死率进一步增加。脓毒症休克的标准为:充足液体复苏后，仍需要血管活性药物来维持MAP＞65mmHg且乳酸＞2mmol/l。在此定义下，脓毒症休克的病死率超过40%。在缺乏SOFA评分的指标下，院外或急诊可使用快速SOFA评分，也就是qSOFA评分（a fast
SOFA scoring system called quick SOFA，qSOFA），这一评分能够可帮助院外和急诊患者快速诊断脓毒症，其包含三个方面：意识改变、收缩压＜100mmHg（循环情况）、呼吸频率＞22次/分（呼吸情况）。qSOFA可以帮助临床医生提高脓毒症的认知程度，是临床指标恶化的重要标准，临床上很好获取，可重复监测、反复评估。脓毒症的病理生理机制在不断探索之中，治疗手段也在不断进步，但病死率仍然很高。5位脓毒症患者中，就有1位会死亡。即便是在治疗过程中，患者的器官功能有一过性好转，后期患者也有可能会因为疾病或主要器官功能无法恢复而死亡。拯救脓毒症运动依据循证医学意见，制定指南，以来改善脓毒症的诊疗，以求5年内降低脓毒症25%的病死率。首版的指南在2004年公布，在2008年、2012年、2016年和2018年都有更新，最近一次的指南是2021年公布的。2004年的指南包含了两个集束化方案，也就是脓毒症复苏（6小时）、脓毒症管理（24小时）。6小时方案包括：监测乳酸、留取血培养、广谱抗生素、20ml/kg的液体复苏（如果低血压或乳酸＞4mmol/l）、使用血管活性药物维持MAP。推荐维持CVP＞8mmHg，以保证充足的前负荷。24小时管理包括：血糖＜8.3mml/l、峰压＜30cmH20,、如果持续需要血管活性药物则加用激素、rhAPC。2008年的更新改进很少，开始使用GRADE来对推荐意见进行分级。2012年的指南引入了几个重要更新。该次更新强调3小时集束化方案和6小时集束化方案，3小时方案指的是：监测乳酸、留取血培养（先于抗生素）、广谱抗生素、30ml/kg晶体液（如果存在低血压或乳酸≥4mmol/l）。推荐如果充足液体复苏后仍有低血压或乳酸≥4mmol/l，在6小时内使用血管活性药物。指南建议监测中心静脉压和静脉氧饱和度。推荐如果初始乳酸≥4mmol/l，需重复测量。24小时管理方案不再推荐。2016年再次更新了指南，该指南指出，脓毒症的治疗越快越好，包括了32个强推荐、39个弱推荐和18个最佳临床实践。此次指南中，3小时方案和6小时方案有所改变，不再强调监测中心静脉压和静脉氧饱和度。此次指南的液体复苏方案更加激进，推荐3小时内予30ml/kg的晶体液进行复苏（如果存在低血压）。血培养方面，应当留取2个部位的血培养，且在抗生素使用之前。抗生素应当使用一种或者两种，以便覆盖可疑病原菌。如果患者存在脓毒症休克，应当在1小时内给予抗生素治疗。液体治疗无法维持循环，则应加用血管活性药物。去甲肾上腺素为一线用药。如果去甲肾上腺素效果不佳，可加用肾上腺素或和血管加压素，以便降低去甲肾上腺素剂量。低心律失常风险患者可使用多巴胺替代去甲肾上腺素。充足液体复苏、血管活性药物仍无法维持循环，可加用氢化可的松。机械通气方面，需要避免潮气量超过6ml/kg。在此次更新中，提到了qSOFA评分用于院外或急诊患者的评估。2018年对SSC指南进行了修订，在此次更新中，3小时方案和6小时方案融合成了1小时方案。1小时无法完成全部治疗措施，但应当顺利开展各项治疗措施。修订指南定义了脓毒症0小时，指的是患者到达急诊或符合脓毒症标准的时间。1小时方案的具体内容为：监测乳酸（如果乳酸≥2mmol/l，2-4小时复测一次）、留取血培养（抗生素之前）、广谱抗生素、30ml/lg的液体复苏（如果乳酸≥4mmol/l）、液体复苏中或后加用血管活性药物维持MAP≥65mmHg。2021年再次更新了指南，这是最新的脓毒症指南，该指南内容详实，包含了脓毒症的识别、诊断、治疗等各个方面。指南推荐qSOFA评分、NWES评分、MEWS评分进行脓毒症识别，但不再推荐将qSOFA评分作为唯一的评分工具，需要联合其他评分工具一起来对脓毒症进行评估。MEWS评分简单、安全，包含5个指标：呼吸频率、收缩压、心律、意识状态、体温。NEWS评分适用于所有病人，包括脓毒症病人，包含6个指标：呼吸频率、氧饱和度、收缩压、脉搏、神经系统、体温。指南强调筛查是早期鉴别脓毒症的至关重要的手段。对于脓毒症诱导的低血压或脓毒症休克患者，推荐30ml/kg的晶体液进行复苏，且需在3小时内完成，但推荐强度从强推荐转为了弱推荐（考虑到了患者的心功能和肾损伤风险）。指南同时推荐了乳酸清除、监测毛细血管充盈情况以便评估组织灌注。如果怀疑脓毒症休克，推荐立即使用广谱抗生素或在1小时内使用（弱推荐）；如果仅仅是脓毒症而没有脓毒症休克，要考虑非感染因素，在3小时内使用抗生素。在抗生素应用前应当留取微生物标本。如果患者没有明确感染，就需要反复评估。如果确定没有感染，那么就可以停用抗生素（最佳临床实践）。液体复苏推荐使用平衡液而不是生理盐水，而过去的指南推荐使用平衡液或者生理盐水。对于大量液体复苏的患者，推荐使用白蛋白；指南不再推荐羟乙基淀粉或明胶。最初的复苏目标为MAP≥65mmHg（强推荐）。最新的指南推荐在无中心静脉的时候，可从外周输注血管活性药物（弱推荐）。去甲肾上腺素仍为一线用药，当效果不佳的时候，可加用血管加压素。肾上腺素为三线药物，心功能欠佳、充足液体复苏后仍有持续低灌注，可使用多巴胺联合去甲肾上腺素。指南不再推荐左西孟旦。指南对于开放性液体复苏和限制性液体复苏没有做出推荐。指南推荐对于脓毒症诱导的呼吸衰竭使用高流量，而不是无创通气。对于严重ARDS，传统治疗方案无效，推荐vvECMO。指南不再推荐VitC的使用，也不推荐多粘菌素B的血液灌流，对于其他血液净化方式缺乏足够的证据。对于需要血管活性药物的患者，推荐使用氢化可的松，剂量为200mg/d或50mgq6h或持续输注。2016年的指南之处，对于血流动力学稳定的患者，使用氢化可的松的证据不充足。相比于单纯依赖临床指标，不推荐使用PCT联合其他临床指标来决定抗生素是否使用。指南同时强调转出ICU后的一些护理、随访。脓毒症的发病率仍在增加，未来仍需要对脓毒症进行研究、教育。脓毒症治疗的集束化方案不断改变，强调脓毒症是一种临床急症，需要紧急处理。依从指南进行治疗能够降低病死率，这对于脓毒症的治疗非常重要。参考：Sepsis, a 2020 review for the internist. ROM.
J. INTERN. MED., 2020, 58, 3, 129–137
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