新版国际压疮指南(01)
警告
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本期内容
1.压疮的最新定义
2.压疮最新分期的定义
压疮指南的更新内容
美国压疮咨询委员会(NPUAP)对压疮的定义及分期进行了重新的界定
一、NPUAP 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”;
二、在压疮分期系统中用阿拉伯数字(1、2、3、4)代替罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)
三、将“可疑深部组织损伤”中的“可疑”一词去除;
四、将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。
更改原因
最新压疮指南将压疮更名为压力性损伤,指出其是发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤,通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。
该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡,并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。
皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。
NPUAP 在压力性损伤(压疮)分期中,之所以将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”,是因为“压力性损伤”这一术语能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。
先前的分期系统中,Ⅰ期压疮和深部组织损伤描述为局部组织损伤,表皮完整,而其他分期中却描述为开放性溃疡。若将压疮的每个阶段损伤定为“压疮”会导致观念混乱。
压疮最新分期的定义
1期压力性损伤
指压时红斑不会消失,局部组织表皮完整,出现非苍白发红,深肤色人群可能会出现不同的表现。
局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色,若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。
Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别,因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑表现。
如果出现Ⅰ期压疮,需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深,并注意预防其他部位发生压疮。
2期压力性损伤
部分真皮层缺损,伤口床有活力,基底面呈粉红色或红色,可能呈现完整或破裂的血清性水疱,但不暴露脂肪层和更深的组织,不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。在不良的环境中,骶尾骨、足跟等处受剪切力的影响通常会导致 2 期压力性损伤。
此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀,需考虑可能有深部组织损伤。
⬆瘀伤表明疑似有深部组织损伤
3期压力性损伤
皮肤全层缺损,溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘卷边(上皮内卷)现象;可能存在腐肉和(或)焦痂;深度按解剖位置而异:皮下脂肪较多的部位可能呈现较深的创面,在无皮下脂肪组织的部位(包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部)则呈现为表浅的创面;潜行和窦道也可能存在;但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。
此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现,例如:鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位,例如臀部,即使是Ⅲ期压疮,溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。
如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明确分期的压力性损伤。
4期压力性损伤
全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷,潜行,窦道经常可见。深度按解剖位置而异。
如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度,即出现不明确分期的压力性损伤。
此期压疮的深度取决于其解剖位置,例如:鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织,可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊,严重时可导致骨髓炎。
不明确分期的压力性损伤
全层组织缺损,伤口床内溃疡的基底被腐肉(黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色)和/或焦痂(黄褐色、棕褐色或黑色)所覆盖。
无法确定其实际缺损深度,彻底清除坏死组织和/或焦痂,暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少,甚至干燥,痂下感染时可出现溢脓、恶臭。
应当注意的是,踝部或足跟部稳定的焦痂(干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动),相当于机体自然的(或生物的)屏障,不应去除。
深部组织压力性损伤
皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色,或表皮分离后出现暗红色伤口床或性水疱,颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。
在骨隆突处强烈的压力和(或)持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现。伤口可能会迅速发展,呈现真正的组织损伤,经过处理后或可能无组织损伤。
如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构,表明全层组织损伤(不明确分期,3期或4期压力性损伤)。
END
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