脑卒中后认知障碍（PSCI）的康复流程

一、脑卒中的危害

据研究表明，幸存下来的脑卒中患者会遗留多种功能障碍，认知功能障碍发生率高达50%-70%。临床上多强调脑卒中运动功能的康复，多数治疗师在进行运动功能训练时往往对患者所表现出来的主动性差、注意力不集中、康复积极性不高、对康复的重要性缺乏理解、情绪低落等认为是患者的懒惰思想，殊不知这是认知功能差的表现。康复训练是一个运动再学习的主动参与的过程，强调主观能动性和认知重要性，因此通过加强认知方面的功能训练提高患者的认知能力是保证早期康复训练有效进行的前提。忽视认知障碍的诊治，这会对患者的康复起到明显的负性作用，阻碍患者的神经康复和肢体功能恢复。

二、认知障碍的相关研究

卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment, PSCI）已成为当前国际卒中研究和干预的热点。且有多个卒中及相关认知障碍研究结果的陆续发表，告诉我们卒中后认知障碍的不可忽视性。

1. 2016年5月，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）联合美国卒中协会（American Stroke Association, ASA）联合发布了首部《成人卒中康复指南》，该指南着重强调了记忆与认知评估在卒中康复中的重要性，且卒中患者应进行认知功能训练。

2. 2016年AHA/ASA成人卒中康复指南推荐临床上对所有卒中患者出院前均应筛查认知状态（Ⅰ级推荐）。目前的共识认为，需对PSCI高危个体或PSCI患者早期进行认知功能评估，建议在急性卒中事件发生后的住院期间患者有条件进行认知评估的应当尽早评估，同时进行阶段性的认知评定。

3.  2017年6月中华医学会神经病学分会神经康复学组及脑血管病学组发表的《中国脑卒中早期康复治疗指南》，指出针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MOCA）进行筛查，脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复。

三、认知障碍筛查和评估流程

对于PSCI提倡早筛查、早发现、及时综合干预的原则。

以下是评估流程图：

全套认知领域测试主要用于认知功能较全面的定量测定，成套测验由各种单项测验组成，每一个具体检查项目都可以视为独立的特异性临床检查方法，神经康复评定中主要应用洛文斯顿（LOTCA）成人认知评定工具箱。

LOTCA是以色列希伯来大学和洛文斯顿康复中心联合研制的脑认知功能定量评定量表，主要由：定向、意识、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织和思维操作7个认知领域28个子测试组成，是以临床实践、神经心理、脑可塑性等理论为基础，以基本生活质量为重点的标准化测评。既可作为认知训练前的功能评估，又能作为一项认知功能训练，随时检测康复效果。

四、认知障碍康复训练

康复训练是认知功能障碍的重点，卒中后认知功能的恢复有赖于受损神经细胞的修复和皮质重建，而强化功能训练可加速皮质重建过程。

对患者的康复训练大致可分为补训练策略和直接修复认知训练。

1.注意力训练：视觉跟踪、猜测游戏、删除游戏、迷宫、电脑游戏等。

2.记忆力训练：短文复述、背数、倒背数字、图片记忆、词语配对、图像再生等。

3.计算力训练：设计一些与日常生活有关的内容让患者进行计算，如模拟超市购物、餐馆点餐等。

4.思维推理训练：安排与日常生活有关的问题让患者解决，比如分食物、安排行程等。

5.对于有失用症和失认症的患者进行相关的矫正治疗。

认知功能对脑卒中偏瘫肢体运动功能及ADL能力的康复治疗效果影响很大，认知功能损伤越重，预后越差。在早期康复治疗中，不能只着重于肢体运动功能及ADL能力的康复，也应该将认知功能的康复作为重要内容之一。

点击阅读原文，查看MMSE量表

参考文献：

【1】 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中护理指导规范[C]. 北京：2016年中国脑卒中大会， 2016

【2】 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J]. 中华神经科杂志.2017.

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