术前阶段
▲人工膝关节置换术
▲人工膝关节置换术(骨水泥)
内容包括手术步骤、麻醉/除痛、护理、康复和出院计划,提高患者术后结果、满意度和手术成功。
由于并非所有患者都能做术前PT评估,所以鼓励患者在术前参加多种宣教班。
▲ ROM评估
▲ ROM屈伸训练
▲ 持续被动活动(CPM机)的使用
术后第一阶段1-5天
1.无辅助下的转移
2.无辅助利用适当器械在平地行走或上下台阶
3.能够进行家庭训练计划
4.A/AAROM:主动屈曲≥80°(坐位);伸直≤10°(仰卧位)
1.避免长时间坐、站立、行走
2.行走和ROM练习时疼痛严重
CPM——屈膝开始达到60°并逐渐增加
转移训练
利用适当工具辅助,在能够忍受疼痛的范围内负重进行步态训练
ADL训练
冷冻疗法
抬高患肢防止水肿
HEP(系统性家庭训练方案),包括力量练习:股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练 习,SLR,AROM伸膝,坐位屈髋;ROM练习:坐位进行A/AAROM屈膝,踝下垫毛巾卷被动伸膝,上楼梯
当住院患者在术后5天内完成第一阶段所有目标时可出院回家
当患者能够协调迈步、双腿负重时,可以将带滚轮的助行器换成手杖行走
当AROM连续2天超过90°可停止CPM
本阶段康复重点集中在尽量减轻水肿、尽可能屈伸膝关节、恢复功能独立和通过系统性家庭训练方案(HEP)获得生活独立。
评估:
肿胀:肢体围度、颜色、皮温
平衡:静态平衡、负重能力
ROM :膝关节屈、伸,邻近关节活动度
肌力:髋、膝、踝相关肌群
▲采用评估工具进行评估,也可以用手法评估
治疗措施:
1.CPM-屈膝开始达到60°并逐渐增加
患者在指导下每天应用CPM机练习4~6小时。每天根据患者耐受程度逐步增加屈曲角度。如果患者自己能够连续2天主动屈膝到90°就可以停用CPM机。
2.转移训练
3.利用适当工具辅助在能够忍受疼痛的范围内负重进行步态训练
4.ADL训练:
5.冷敷、抬高患肢防止水肿。
冷敷是术后康复计划的重要内容,从术后当日开始贯穿整个治疗阶段以减轻水肿和疼痛,抬高患肢和踝泵运动,可以防止水肿。
▲冷敷
▲肢体抬高
▲踝泵运动
6.HEP(系统性家庭训练计划)。
力量练习:股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习,SLR,AROM伸膝,坐位屈髋;
ROM练习:坐位进行A/AROM屈膝,踝下垫毛巾卷被动伸膝,上楼梯
▲股四头肌、臀肌和腘绳肌等长收缩练习
▲直腿抬高
▲ AROM伸膝
▲ 坐位屈髋
▲ 指导患者保持被动伸直位,每次10~15分钟,每天4~6次。
▲ 坐位进行A/AROM屈膝
▲上台阶
晋级标准:
当住院患者在术后5天内完成第一阶段所有目标时可出院回家
当患者能够协调迈步、双腿负重时,可以将带滚轮的助行器换成手杖行走
当AROM连续2天超过90°可停止CPM
如果达到此标准,才可以开始下一阶段的康复。
术后第二阶段2-8周
如果存在步态倾斜则避免无辅助行走
避免长时间坐和行走
避免在疼痛下进行治疗性训练和功能性活动
在患肢恢复足够肌力或良好控制时方可爬楼梯时双腿交替
利用毛巾卷或俯卧垂腿进行被动伸膝
主动屈伸膝关节
AAROM屈膝:人工,足跟滑板,靠墙滑板
ROM>90°时用短曲柄测力机(90mm)练习
ROM>110°时用脚踏车或测力机(170mm)练习
采用冰敷疗法/抬高患肢/其他方式消肿
推髌骨(只要拆除门形钉、缝线后以及切口稳定)
电刺激或生物电反馈用于股四头肌训练
SLR(所有平面)PRE
CKC:蹬腿
向前上台阶,台阶高度逐渐增加(5cm至10cm)
近端拮抗训练:多功能髋部训练机
CKC最大伸膝练习
平衡/本体感觉练习:单腿静态站立,双腿动态站立
确定功能测验的基线值:TUG以及条件许可时所达到的功能
利用辅助工具进行步态训练:侧重主动屈伸膝,足跟蹬地,双腿交替行走和对称负重
进出澡盆/浴室进行ADL训练,上下车转移
屈曲>105°
无股四头肌松弛
有/无辅助工具下步态正常
可迈上10cm台阶
本阶段仍然集中在减轻水肿、尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量、尽量减轻步态和平衡障碍、增强独立从事各种功能活动能力和继续独立进行家庭锻炼方案。
治疗措施:
1.利用毛巾卷或俯卧垂腿进行被动伸膝,防止关节纤维粘连
▲踝下垫毛巾卷被动伸膝
▲ 俯卧垂腿
2.主动屈伸膝,尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量
3.AAROM屈膝:人工,足跟滑板,靠墙滑板,尽量恢复膝关节ROM、改善下肢力量。
4.踏车训练
ROM>90°时,座椅靠近踏板
ROM>110°时,座椅稍远离踏板
5.采用冰敷/抬高患肢/其他方式消肿
▲ 局部空气振动消肿
6.髌骨移动(只要拆除门形钉、缝线后以及切口稳定),电刺激或生物电反馈用于股四头肌训练
▲髌骨活动
▲电刺激
7.进行力量训练
▲SLR-PRE(多平面开链抬腿练习)
▲CKC:蹬腿
8.向前上台阶,台阶高度逐渐增加(5cm增至10cm)
当患者股四头肌力量改善,膝关节ROM屈曲超过83°时可以进行阶梯训练(5cm-10cm),根据患者能力调节
9.近端拮抗练习(悬吊上髋周力量训练)
10.CKC最大伸膝训练
11.平衡/本体感觉训练
12.确定功能测验的基线值(TUG以及条件许可时所达到的功能)
▼ TUG测试记录表
13.利用辅助工具进行步态训练,侧重主动屈伸膝,足跟蹬地,两腿交替行走和对称负重。
▲利用双手杖进行步态训练
▲着重支撑的步行分解训练
▲步行分解:量化重心转移训练
14.洗手间内外进行ADL训练,上下车
晋级标准:
屈曲>105°
无股四头肌松弛
有/无辅助工具下步态正常
可迈上10cm台阶
如果达到此标准,才可以开始下一阶段的康复。
术后第三阶段:第9-16周
ROM:主动辅助屈膝≥115°
起立时双腿负重对称和相等
独立进行ADL,包括系鞋带和穿袜子
上下楼梯练习:上楼梯台阶高15-20cm,下楼梯台阶高10-15cm
股四头肌/腘绳肌力量、控制和柔韧性达到最大足以满足较高水平ADL活动的需要
功能测验评分:TUG<15秒,功能距离25cm
如果存在步态倾斜或疼痛则避免上下楼梯练习
得到医师许可方能进行跑、跳和多轴运动
屈膝<60°下进行渐进性静蹲练习
继续下肢肌力和柔韧性练习
开始向前下台阶练习
向前上/下台阶测试(NeuroCom)
等张屈/伸膝练习(无疼痛及摩擦弧)
等速训练(从快速到中速,再到慢速)
等速测试
家庭治疗性训练计划:以评价为基础
髌骨移动/滑动
脚踏测力机(170mm)练习
股四头肌牵拉练习
腘绳肌牵拉练习
蹬腿/离心蹬腿/单侧蹬腿练习
向前上台阶15-20cm
向前下台阶10-15cm
静蹲/靠墙蹲起
身体前倾的逆行踏车
功能性静蹲
平衡/本体感觉训练:双腿和单腿动态活动
该阶段的重点仍然是最大限度地恢复ROM,以便患者能够完成更高级的功能活动,如上下楼梯和像平日一样进行ADL。
治疗措施:
1.髌骨移动/滑动
2.股四头肌牵拉练习,腘绳肌牵拉练习
▲ 腘绳肌牵拉练习
▲ 股四头肌牵拉练习
3.蹬腿/离心蹬腿/单侧蹬腿练习
▲蹬腿
▲离心蹬腿/单侧蹬腿练习
4.向前上楼梯15-20cm,向前下楼梯10-15cm。
5.静蹲/贴墙静蹲,身体前倾逆行踏车,功能性静蹲练习:
▲静蹲/贴墙静蹲
▲逆行踏车功率自行车练习
▲ 功能性静蹲练习
6.平衡/本体感觉训练:双腿和单腿动态活动
▲ 双腿动态活动
▲ 单腿动态活动
7.双腿负重对称训练
8.出院评估
步态评估,起立-行走计时测试(TUG)TUG<15秒
▼
上下楼梯评估:向前可逐级迈上15-20cm高台阶,向前可逐级走下10-15cm高台阶
▼
出院标准:
患者达到全部目标和功能结果
功能测验结果在该年龄段的正常范围
向前可逐级迈上15-20cm高台阶/向前可逐级走下10-15cm高台阶
该流程仅供参考,具体的操作应以临床实际情况来定。
本文作者:李文斌
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