如何识别Hp根除后胃早癌？放大内镜可能是关键

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ME-NBI诊断能力最优，CE最弱。

近些年，由于幽门螺杆菌（Hp）在人群中的高感染率和大众根除Hp意识的提高，目前Hp根除后患者在胃镜检查中的比例越来越高。但是，由于胃早癌表面覆盖有非癌的黏膜上皮，Hp根除后患者胃早癌在内镜下难以发现和确诊。如何提高Hp根除后胃早癌的发现率一直是消化内镜医师关注的热点和难点。一篇发表于《Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases》的文章可能能够提供一些思路。

 

 

图1：研究成果发表于《Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases》

 

Key point 

• 对比Hp现症感染组，白光内镜（WLE）、色素内镜（CE）和放大内镜（ME-NBI）在Hp根除组胃早癌发现率明显降低。

• 在Hp根除胃早癌的诊断能力的比较中，ME-NBI最优。

• 胃早癌表面覆盖有非癌上皮和分化型肿瘤上皮是导致Hp根除患者胃早癌内镜诊断能力下降的主要原因。

研究方法

研究者将患者分为Hp根除组[接受Hp根除治疗至少6个月后发现胃早癌的患者（61例），包含71处病灶]和Hp现症感染组[Hp现症感染的胃早癌患者（104例），包含115处病灶]。检查流程为WLE→CE→ME-NBI。

 

▎内镜下判断为癌的标准：

WLE和CE：

1.病灶有明确清晰的边界；

2.病灶大体形态呈明显隆起、凹陷并伴有不规则边界和区域；

3.病灶明显发红或呈褪色调改变。

符合以上3项即可诊断。

ME-NBI：

1.不规则微血管伴有分界线

2.不规则黏膜微结构伴有分界线。

日本学者八尾建史提出NBI+ME诊断早期胃癌的VS理论，符合以上2项之一即可诊断。

（注意：这里说的内镜诊断为癌仅仅表示内镜下诊断为癌，并不代表病理诊断，目的是为了检验各种内镜检查方法的准确性。）

 

▎有无Hp感染：

Hp根除组：

1.尿素酶呼气试验；

2.病理活检（取材于非病理性黏膜，部位为大弯、胃窦和胃体上部）；

上述2项结果均阴性，才能明确诊断为Hp根除成功。

 

Hp现症感染组：

1.C¹³呼气试验；

2.血清抗体阳性；

3.病理诊断；

上述3项中满足一项即诊断为Hp现症感染。

研究结果

■ Hp根除组病灶特点

表1：Hp根除组和Hp现存感染组的临床病理特征

（注：画圈部分数据应为20）

 

Hp根除组病灶主要表现为凹陷型病灶。Hp根除组中，71处病灶只有10处为隆起型，61处表现为凹陷的大体形态；而Hp现症感染组中，隆起型和凹陷型大致各占一半比例（隆起型:53处;凹陷型:62处,P<0.001,差别有统计学意义）。

 

此外，Hp根除组病灶，大多呈现出黏膜发红的特征（P<0.05），这提示Hp根除组病灶与Hp现症感染病灶有明显区别。且在Hp根除组中，初次活检不能明确诊断的概率要明显高于Hp现症感染组。

 

■ WLE、CE和ME-NBI诊断能力比较

表2：WLE、CE、ME-NBI诊断胃早癌的能力

研究结果显示，Hp根除组，诊断能力排序为ME-NBI>WLE>CE；Hp现症感染组为ME-NBI>CE>WLE。

 

从两组的对比可以看出，三种方法在Hp根除组的诊断能力均低于Hp现症感染组。

 

其次，CE在Hp根除组，早癌发现能力明显降低（P<0.0001,有统计学意义）。而WLE和ME-NBI，在两组中早癌发现率没有明显区别。

 

表3：WLE、CE、ME-NBI诊断胃早癌的能力比较

在Hp根除组中，ME-NBI的诊断能力是明显优于WLE和CE。

 

■ 胃早癌表面覆盖有非癌上皮或分化型肿瘤上皮影响诊断能力

 

表4：Hp根除组中再生的非癌上皮细胞与/或分化型肿瘤上皮对诊断能力的影响

（注：标蓝部分数据应为20。）

 

由于活检组织表面覆盖有非癌上皮和分化型肿瘤上皮，容易导致内镜诊断不明确。CE（50%）对于存在这种病理情况的胃早癌，识别能力较差。

 

要点总结

该研究团队认为，由于肿瘤活检组织较小，且活检组织表面覆盖了非癌上皮，导致组织中癌性成分较少，难以明确诊断。由此提示，在行胃镜检查过程中，如果考虑为Hp根除后胃癌可能，应当行ME-NBI靶向活检。并由其应当针对MCE（白区）消失的地方活检，必要时应行深挖活检和增加组织块数，以提高初次活检的诊断率。

研究讨论

最后，我们通过文献中提供的内镜-病理图片，结合作者的分析，对结果进行探讨。

 

• Hp根除后胃早癌常常表现为平坦或略凹陷的发红病灶。但CE的原理是通过靛胭脂重力的沉积分布来凸显病灶的隆起和凹陷来识别病灶的形态和边界。因此，CE在判断Hp根除后胃早癌就无法发挥出其本身的优势。并且由于靛胭脂本身的蓝色覆盖在胃黏膜上，掩盖了病灶本身发红或褪色的改变，使得病灶本身的颜色特性无法显现（见图2）。那么，CE在诊断Hp根除后胃早癌的能力就相应明显下降也就不难理解了。

图2：1例Hp根除后胃早癌病例。a:利用WLE可观察到轻度凹陷的红色改变(白色箭头);b:CE下，靛胭脂染料覆盖在胃黏膜上;c:ME-NBI下显示了不规则微血管伴有分界线 ;d:切除标本的组织学评估显示肿瘤隐窝(黑色箭头)散布再生非癌上皮细胞。

• ME-NBI在Hp根除后胃早癌方面显示的较高的诊断能力提示，VS理论仍然适用于大部分Hp根除后胃癌的判断。笔者认为，即使由于胃早癌表面覆盖有非癌上皮和分化型癌上皮，导致诊断困难。但值得注意的是，其覆盖面积并不是100%的全覆盖，应当还是有部分癌露出于黏膜表面，在胃镜检查过程中，ME-NBI仔细观察应当是识别Hp根除后胃早癌的关键。

参考文献：

[1]Horiguchi N,et,al.A Comparative Study of White Light Endoscopy, Chromoendoscopy and Magnifying Endoscopy with Narrow Band Imaging in the Diagnosis of Early Gastric Cancer after Helicobacter pylori Eradication.Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases.doi:10.15403/jgld.2014.1121.264.hpy

 

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：丁翔