《金匮要略》腹满证治概要

赖海标

一、腹满的辨证：

1.腹满的虚实之辨：

病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄者，下之黄自去。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》，下同，第2条）

此条为虚证与实证腹满的鉴别。病人腹满，如果按之不痛，甚或喜温喜按，多为虚证；按之疼痛，或拒按，多为实证，考虑为阳明腑实，可用攻下的方法。舌有黄苔，泻下后苔黄可去。

2.中寒善嚏与欲嚏不能之辨：

夫中寒家，善欠，其人清涕出，发热色和者善嚏。（6条）

中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。（7条）

“中寒家”，是指素有中焦虚寒的人。《医宗金鉴·订正金匮要略注》把喷嚏形象地比作雷声：“盖喷嚏者，雷声之义也，其人内阳外阴，阳气奋发而为嚏也。”因此，“善嚏”是指阳气来复之象。“喜欠”即老打呵欠，是正气不足之象。本条是指素有中寒病的人，呵欠困倦，如果出现流清涕，面转红，色泽润，喷嚏连连，是阳气来复的好现象。如果合并有腹泻，是腹中虚寒较甚，阳气不足，因此欲嚏不能。仲景在这里把“喜欠”与“善嚏”对举，应有深意。呵欠与喷嚏是相对应的症状，其病机应当是相反的。呵欠是正气不足，喷嚏指阳气来复。善嚏指预后好转，欲嚏不能说明预后不佳。

3.腹满的死证：

病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死。（4条）

清·吴谦《医宗金鉴》认为本条有误：“躁而不渴”当是“燥而不渴”，“胸中寒实”当是“胃中寒实”。此论有理。病人面色痿黄，如果口燥而渴，属实热证；今痿黄口燥不渴，当为寒实证。寒实证应当不会下利，如果下利则是寒虚证；今下利不止，应属中气寒虚，胃气从下而脱，预后不好，可能为死证。

4.腹满的误治：

夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。（8条）

脾胃虚弱，纳化不力，其人则瘦。瘦人绕脐痛，应有风寒之邪趁虚直入，阻碍气血运行。风性善动，寒性凝滞，风寒相搏，则水谷之气运行不畅，不通则痛，故绕脐痛。本为腹中虚寒，当用温补之药，今反用下法，阴寒之气因而上冲；如果气不上冲，凝滞于心下，则出现胃脘痞满。本条描述了虚寒腹满的误治。

二、虚证腹满

1.虚证腹满的证治：

趺阳脉微弦，法当腹满，不满者，必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（1条）

脉弦主木郁，微弦是肝胆之气微郁。木郁则土壅，肝郁乘脾。脾胃虚寒，或见腹满，或见大便困难，或见两胁疼痛。虚证腹满的机理是因脾胃虚寒，浊气内滞；大便困难机理是因脾胃虚弱，壅滞不通；两胁疼痛的机理是因脾胃虚寒，寒气内结而上攻两胁所致。下焦命门火衰，火不暖土，寒气从下上冲，故治疗“当以温药服之”，采用温阳散寒的方药治疗。

2.虚证腹满的方证：

（1）腹满时减，复如故，此为寒，当与温药，宜厚朴生姜半夏甘草人参汤。（9条）

因脾胃虚寒兼有气滞，腹满虽然会有时减轻，但很快又会腹满如故，治疗当用温阳散寒，行气消滞的药物，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。本条应与《伤寒论》66条“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”互看。本方证的关键是看脾虚与气滞孰轻孰重，来调节补虚药与行气药的用量比例。

（2）腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满呕吐，附子粳米汤主之。（10条）

本条论述脾胃虚寒、水饮内停所导致的腹满腹痛、肠鸣呕吐证治。腹中雷鸣切痛、胸胁逆满和呕吐是胃气上逆、寒凝气滞的表现，方中半夏能降逆止呕，腹中切痛为寒，附子能温阳散寒，佐以炙甘草、粳米、大枣益胃和中。如呕吐明显，可加生姜；如伴下利，可加干姜。附子粳米汤与理中汤、小建中汤均可治中焦虚寒证，但理中汤偏治下利，小建中汤偏治腹痛，附子粳米汤偏治肠鸣呕吐。

（3）心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛不可触近，大建中汤主之。（14条）

本证为中阳虚衰，阴寒内盛所致，治疗以温阳降逆，散寒止痛为主。阳虚阴寒，寒性收引，故心胸中大寒，拘急作痛，甚则上冲皮起，形如头足，手不可触近。中寒内盛，胃失和降，故呕而不能食。方中蜀椒温暖脾胃，散寒止痛，为君药。干姜辛热，温中散寒，以助蜀椒散寒之力；饴糖温中补虚，缓急止痛，以助蜀椒止痛之功，共为臣药；人参补脾益胃，为佐药。

三、实证腹满：

1.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（13条）

2.痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11条）

以上两条均为实证腹满的证治。腹满时减时满，多为虚满；腹常胀满，多为实满。腹满不减，减不足言，是说腹满不减，或虽有缓解，也不过是稍微减轻，不足言“减”也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之。

腹满而痛，又出现大便闭，当用厚朴三物汤治疗。小承气汤和厚朴三物汤均由厚朴、枳实、大黄三药组成，因剂量不同，因此功效有异。小承气汤重在通便，多用于大便闭而无痛；厚朴三物汤重在行气，多用于大便闭而腹痛。

四、虚实夹杂腹满：

胁下满痛发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤主之。（15条）

大黄附子汤主治里寒结滞之证，有温阳散寒，泻下通滞的功效。方中附子辛热，温阳散寒；细辛走窜，除寒散结；大黄得附子、细辛之温热，寒性得到抑制，去性而存用，专行荡涤肠胃，通泻寒积之滞。大便得解，寒积得去，阳气畅行，因寒积所致的“胁下满痛、发热、脉紧弦”诸症可除。

五、腹满的兼证：

（1）兼表证

病腹满发热，十日脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（9条）

病人腹满，兼有发热、脉浮数，饮食如故，是表证未除，里滞已结所致，为表里同病。厚朴七物汤由桂枝去芍药汤合厚朴三物汤组成。桂枝去芍药汤解表散邪，厚朴三物汤行气通便。因此用厚朴七物汤，既解表散邪，又通腑消滞。

（2）兼里证

按之心下满痛，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（12条）

本条应与《伤寒论》165条互看：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”按之心下满痛，是指胃脘部既有胀满又有压痛，为实证，治疗当用和胃攻下的方法，方用大柴胡汤。大柴胡汤证为少阳阳明合病，少阳胆郁未解，阳明胃家已实，治疗用大柴胡汤调畅气机，和胃通腑。

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