儿童胫腓骨骨折

胫腓骨骨折在儿童各个年龄段均很常见，其发病率占儿童及青少年所有长骨损伤的第三位;多见于男性患者，发生机制不尽相同。最常见的骨折部位为中下三分之一处，其次为中段，近端最少。大多胫腓骨骨折均可采用非手术治疗 ;但是其均需要密切观察，避免一些并发症的发生。骨折类型及潜在并发症因骨折部位的不同而不尽相同，每一解剖部位将分别讨论。当然，胫腓骨骨折多可保守治疗胫骨近端干骺端骨折往往令临床医师担忧;胫腓骨远端骨骺损伤同样值得关注，如果处理不当，对于年长儿童可合并内、外翻畸形;小年龄儿童局部骨桥形成将导致踝关节成角畸形。

胫骨近端骺板骨折

胫骨近端骺板骨折临床相对少见，主要因其解剖结构稳定，往往需要足够大的外力方可致骨折的发生。胫骨近端骺板受到膝关节周围韧带、外侧的腓骨及前方胫骨结节的保护。而与股骨远端骨相比，胫骨近端骨骺韧带附着相对较少。胫骨近端骨骨折应密切关注，因其毗邻腘动脉; 腘动脉附着于胫骨近端，如果骨折远端后侧移位会造成腘动脉的损伤(图 36-163)。有关此类损伤的文献较少主要因为多数作者将其归类为胫骨结节骨折。但是我们认为，虽然这两种损伤看似有着诸多关联，但是其内在的区别还是应该分门论述。对于IV型胫骨结节骨折，胫骨近端骺板同样损伤，应该被认为是一真正的板损伤。

胫骨近端板骨折通常采用Salter-Harris(简称 S-H) 分型系统。它们也可根据骨折移位的程度及方向进行进一步的细化。Mubarak等认为可把胫骨近端骨折分组，其包括嵴、结节及干骺端等的骨折;还可根据应力的方向及骨折类型，以不同年龄段来进行分型。在儿童早期 (也即 3 ~ 6岁),干骺端骨折最为常见。对于青春期以前 (也即49岁)，外翻、内翻应力损伤最为多见。处于青少年期以前的患者 (也即 10 ~ 12 岁)，骨折发生机制以过伸应力损伤为主。对于青少年患者 (13 岁以后)，以过屈应力所致的胫骨结节骨折最为多见还有，胫骨嵴骨折发生于10 岁左右，S-H I、I型骨折多在12 岁左右;S-H I、V型骨折多见于14 岁左右，类似于胫骨平台骨折。

胫骨近端骺板骨折的治疗应该主要根据前面章节介绍的 S-H 各型推荐诊治原则进行。多数的S-H I、I型损伤，如果保守治疗得到满意的复位可采用长腿石膏固定。复位应该手法轻柔、且应在充分的麻醉下进行，以减少复位时对骺板额外的损伤。如果骨折复位不满意、复位后持续不稳定、血管受压或者处于骨筋膜室综合征濒临期，作者倾向于手术干预，采用光滑克氏针穿过板固定或者空心螺钉行干骺端固定。对于S-H I、V型骨折 (仅接受轻度移位的关节内骨折),多建议手术治疗。部分骨折患儿若接近于骨骼发育成熟期，便可使用成人的手术技术与内植物，使得骨折复位后更加稳定、便于早期康复训练。S-H III、IV型骨折与其关节内的损伤高度相关。其他更为先进的影像学检查如 CT或者 MRI有助于评估骨折移位程度、发现关节内的损伤及作为必要的术前准备。

Salter-Harris I型和V型骨折的变异类型被描述为“胫骨近端骨三平面骨折”。这些骨折类似于青少年踝关节骨折。一般来说，此类骨折包括两部分:IV型骨折和三部分骨折 (III型或同时合并II型)。如有移位，则均需要切开复位内固定

作者所在中心的 39 例胫骨近端板骨折回顾性研究表明，此类骨折并发症不少，主要包括前肌间隔综合征、暂时性和永久性腓总神经麻痹、动脉栓塞、成角畸形及双下肢不等长等。在急诊室如有任何缺血性改变、骨筋膜室综合征或腓总神经麻痹的征象时，应采取紧急处理措施。本组 39 例中，2 例患儿发生双下肢不等长，且超过2.5cm (1英寸)，需要相应治疗 ;2 例患儿发生关节不匹配及成角畸形

胫骨近端干骺端骨折

胫骨近端干骺端骨折好发于3~8岁儿童。最为常见的骨折类型源于小腿内侧，受直接外翻应力所致，多移位不大。另一常见骨折类型为近端干骺端的“皱褶”骨折，多在患儿跳蹦床时发生。移位的胫骨近端干骺端骨折临床上少见，多为高能量损伤。该处的移位骨折需要高度警惕，因其毗邻胫后动脉，血管损伤后可能影响小腿的血运

对于低能量损伤、移位不显著的骨折，患儿多表现为行走受限，自述膝关节或者小腿疼痛、局部肿胀不适等。对于高能量损伤所致骨折，局部症状表现明显，应高度关注神经- 血管系统及骨筋膜室的检查。如果骨折移位明显，应常规行臂踝指数检测、同时需要与健侧对照，以排除动脉损伤。对于移位不大的骨折，长腿石膏固定膝关节于轻度屈曲位、同时维持骨折部位轻度内翻。成角移位严重的骨折，应在充分麻醉下手法复位石膏固定。对于高能量损伤所致移位明显的骨折，应急诊复位、并采用合适的手术技术予以固定。一种不太常见、但经常被提及的胫骨近端干骺端骨折的并发症为迟发性胫外翻畸形:其最早由Cozen 提出，好发于胫骨近端干端，有时骨折甚至没有明显的移位。在年龄较小的儿童，影像学常表现为轻微的、无移位的青枝骨折;而且往往是骨折经膝关节伸直或者屈曲位石膏固定后愈合良好、力线正常者。但是日后与健侧相比，患侧胫骨合并严重的外翻成角畸形。这种严重的外翻畸形经常难以预防，因此在治疗开始前应明确告知家长合并胫外翻的可能

何时出现外翻成角畸形及其成因目前尚不清楚，但最近提出了一些相应的学说

1.胫骨近端骨受到不对称的生长刺激Houghton 和Rooker 将动物胫骨近端内侧骨膜做手术剥离，结果产生了明显的外翻成角畸形。

2，几位学者提出其成因是不对称的血管反应对胫骨近端内侧干骺端产生不对称的生长刺激。他们推测干骺端损伤后，发生了不平衡的血管愈合反应，导致胫骨内侧生长速度超过外侧。

3.胫骨板受到的刺激比腓骨板多或刺激时间长，无论腓骨是否有骨折。这将导致局部产生栓系效应,使内侧胫骨的生长速度超过腓骨的外侧，导致下肢产生外翻成角畸形。

4.在骨折时就已发生了外翻成角。这些骨折常常在屈膝位石膏固定时摄 X 线片，使得外翻成角不明显。没有摄健侧肢体 X 线片进行对照，因此无法确定外翻的程度。骨折坚固愈合之前就负重活动也被认为是导致外翻成角畸形的原因。

5.软组织，如鹅足等，嵌入骨折两端之间，妨碍骨折充分的复位及完全愈合，从而增加了对胫骨内侧板的刺激，导致过度生长和外翻畸形。推荐切开复位，尤其是当骨折断端内侧有轻度到中度分离时，并清除嵌入骨折端之间的软组织。

6.骺板发生损伤，引起板外侧早闭，而内侧骺板保持开放以致发生外翻成角畸形。

因为该畸形的发病率、病因及预后尚不清楚所以对其预防和治疗仍存争议。胫骨近端干骺端骨折好发年龄为3~8岁，此年龄段儿童正常的生理性外翻畸形也往往最大。笔者回顾了 8 例合并此类畸形的患儿，其发病年龄为 29 岁。与其他学者一样，笔者也不清楚畸形发生的确切原因及如何进行预防;但该骨折还应行正确的治疗。第一，在处理骨折之前就应告知患儿父母有外翻畸形发生的可能;其既可在骨折治疗期间发生也可在骨折愈合后出现。第二，应用膝关节轻度屈曲位 (5°~ 10°)石膏固定，定期摄患侧与健侧胫骨 X 线片进行对比。如发生了外翻成角畸形，应给予石膏外侧加楔以固定胫骨于外翻畸形矫正的位置。凡是骨折伴有胫骨近端内侧皮质中断以及任何轻微的外翻畸形，均推荐患儿在全麻下进行复位。第三，笔者曾尝试必要时可将患侧胫骨固定于比健侧胫骨外翻角度略小的位置上笔者治疗过的8 例儿童中，部分患儿畸形在伤后12个月开始加重;还有的畸形在伤后3 年自行改善。这种改善可能是29岁儿童的生理性外翻畸形的自发矫正所致。胫骨近端截骨术及生长调控术不建议过早使用，因为畸形有可能自行矫正。截骨术可以矫正畸形，但其也有可能刺激胫骨内侧生长而导致畸形日后再次复发;在本组病例中就曾观察到此类现象的发生。对于一小部分随着生长发育畸形不能自行矫正的病例，阻滞内侧酝板的生长调控术是最佳的治疗选择

胫骨干中下段骨折

胫骨干骨折，无论是否伴有腓骨骨折，多可采用闭合复位和石膏固定进行治疗 ;该治疗方法也适用于胫骨远端干骺端骨折。在一组采用膝上石膏固定治疗胫骨干骨折的大宗病例研究中发现:1骨折初始短缩移位在 1cm 以内者可由骨折后的生长加速予以全部或部分代偿;2轻度内翻畸形可自发矫正;3外翻和向后成角畸形在一定程度上可持续存在;4旋转畸形，尤其是内旋畸形将持续存在。通常情况下，横向分离骨折在石膏固定早期或晚期较少发生移位 ;但螺旋形和斜形骨折在伤后2~3周内易于移位，进而发生内翻或者外翻畸形需要密切随访观察。骨折后2 周之内，因局部仍有一定的活动度，还可进行再次的手法矫正:但骨折 3 周后则失去再次手法复位的机会。如果骨折同时累及胫骨和腓骨，因小腿前侧、外侧肌群的牵拉骨折易于发生外翻成角。如果腓骨完整，小腿前侧肌群的牵拉将导致骨折出现内翻成角畸形。对于胫骨远端干酝端骨折，当踝关节保持背屈时易导致向后的成角 (反屈) 畸形。

有文献报道 10 岁以内的男孩、不超过 8岁的女孩，胫骨骨折后的成角畸形可自发矫正;但也有报道认为，无论患儿年龄多大，成角畸形均无法自行纠正。年龄不同，可接受的成角、短缩畸形见表36-6。

由于可能发生骨筋膜间综合征，因此处理小腿双骨折时应格外慎重 ;应进行详细的临床检查，并记录监测各种濒临骨筋膜室综合征的体征。如果怀疑血管损伤，应该在血管外科医师的指导下监测踝臂指数及动脉脉搏图。通过全面查体，如果高度怀疑骨筋膜室综合征，则应采用软敷料包扎支具代替管型石膏固定 ;且肢体应采用合适的筋膜室压力测定仪进行监测。如果提示骨筋膜室综合征或者正在发生，则立即手术治疗骨折，同时对每一个筋膜室进行充分减压。对即将出现和已确定的骨筋膜室综合征的治疗另有论述。虽然大多胫骨骨折均可行保守治疗，但近年来有手术指征扩大的趋势。儿童胫腓骨骨折的手术适应证如下:

1.骨折不稳定，无法满意复位;或者保守治疗无法维持力线者。

2.胫骨开放性骨折，应作为急症采用大量生理盐水冲洗和清创等治疗。如软组织损伤广泛，与处理成人骨折一样，可用外固定架固定。安装外固定架时，应注意避免固定针穿过板。3.对于浮膝损伤、多发创伤及多个长骨骨折者，手术治疗有利于活动，且便于护理。

4.尽管儿童胫骨骨折不愈合罕见，但一旦发生可能比成人胫骨骨折不愈合更严重，处理更为困难笔者曾治疗过几例胫骨骨折明显不愈合的患儿，无其他病理性因素或先天性异常，最终均需要采用内固定和骨移植等治疗以达到骨愈合

常多认为儿童I型、亚型开放性骨干骨折易于愈合;但是一组大宗病例的回顾分析表明 :55%患儿一期愈合，30% 延迟愈合，7.5% 不愈合，另外7.5%为 Gustilo I C型骨折，需要早期截肢这与前述的假定理论差别较大。在成人易致并发症的因素(包括骨折移位程度、骨折粉碎、软组织损伤及骨膜剥脱等)同样可引起儿童骨折的延迟愈合和不愈合。文献报道的骨筋膜室综合征、血管损伤感染及延迟愈合的发生率与成人相似。儿童特有的两种并发症为迟发的成角畸形和胫骨过度生长。Laine等报道了8例胫骨开放性骨折(IIB、IC型)，均需要行软组织皮瓣覆盖、且平均骨缺损达5.4cm。他们发现应用环形外固定架，基于骨缺损的长度调整环形外架及根据牵拉成骨理论等，7 例患儿得以保肢、且骨折均愈合，随访终了时所有患儿无须辅助器具可活动;当然，多数患儿可能还需要二次手术治疗。

长儿童因骨折不稳定无法获得或维持复位或者年幼儿童多发病理性骨折如成骨不全或先天性胫骨假关节等，是应用髓内针固定的手术指征。作为曾被认为是扩大手术指征的儿童股骨髓内针也应用于胫骨髓内固定中;且4 岁儿童胫骨骨折也应用弹性髓内针治疗。一项 31 例板未闭合的儿童胫骨骨折回顾性研究发现，与外固定架治疗的儿童相比，髓内针治疗骨折愈合更快、关节功能更好。

果应用内针固定，因胫骨近端和远端骨髓尚未闭合，术中应避免损伤板。文献中有用髓内针成功治疗严重粉碎性胫骨骨折，获得了无成角畸形、良好愈合的报道。如有可能，尽量采用闭合复位穿钉技术;如果骨折复位欠佳，可于骨折断端小切口辅助复位。目前可用的内植物包括铁质或者不锈钢弹性髓内钉;但是应仔细测量胫骨髓腔宽度以选择合适直径的弹性髓内钉。文献中报道的儿童胫骨弹性髓内钉治疗后并发症包括:神经血管并发症 (8%)、感染 (8%)、畸形愈合 (8%) 及双下肢不等长 (4%) 等。而另外一组文献报道则认为弹性髓内钉治疗胫骨骨折延迟愈合率为 18%。

腓骨远端骨骨折

arothers和 Crenshaw应用外展、外旋、屈、内收及轴向压缩等分类方法，描述了胫骨远端骨骺损伤的发生机制。外展、外旋及距屈常致Salter-Harris I、I型骨骺损伤(图36-171)，内收通常引起亚、IV型骨骺损伤(图 36-172);而轴向压缩则易致V型骨骨折。自该文献发表后，笔者回顾性分析了 100 例儿童踝关节骨折病例，其中最常见的是 Salter-Harris II型骨折 (26 例)，III型骨折比预想的更为多见 (19 例)，而I型 (9 例)和IV型(6 例)骨折相对罕见 ;此外还包括了6例三平面骨折和6 例 Tillaux 骨折;其余患儿为腓骨远端骨折，除1例为Salter-Harris I型骨折外，其余均为Salter-Harris I型或II骨折。多数腓骨板骨折合并有胫骨远端骨折，而 Salter-Harris III型骨折多为单发骨折。

骨板骨折采用短腿石膏固定3~6周即可;而Salter-Harris I型、II型胫骨远端骨损伤多采用闭合复位、屈膝位长腿石膏固定。对于年幼的儿童，闭合复位后仍有中度移位者、尤其是前后位上的移位，是可以接受的。而对于I型、II型骨折的年长儿童如有内翻或外翻成角畸形，其无法自行矫正，因此不能接受过大的成角畸形。因为足不能长期承受异常的应力，故而结局往往是无法接受的。笔者的病例中有 2 例存在内翻或者外翻畸形，闭合复位难以矫正，而行切开复位Salter-Harris I型、II型骨折闭合复位后板存在残余间隙，可能提示会有骨膜卡压于骨折断端会导致板早闭。对于年幼儿童采用骨折切开复位并清除卡压的骨膜是有益处的

在一项91 例胫骨远端板骨折的回顾性研究中，Rohmiller 等报道了骺板早闭的发生率为40%。他们发现由旋后- 外旋机制引起的骨折骺板早闭的发生率为 35%，而旋前外展机制引起的骨折骺板早闭的发生率为 54%，两者具有统计学差异。骺板早闭重要的预测因素不是骨折初期的移位程度，而是复位后的对位情况。无论采用何种治疗方法，均推荐应该解剖复位，以降低骺板早闭的风险。虽然采取了各种治疗办法，但是胫骨远端骨骺损伤后骺板早闭的发生率还是比较高

多数 Salter-Harris III型和IV型骨折 (包括三平面和Tilaux骨折)均需要切开复位和内固定可供选择的内植物包括光滑克氏针、无螺纹针 (如果必须穿髓板固定)、松质骨螺钉及新近的生物可吸收性螺钉。生物可吸收性螺钉无须二次手术取出但置入时应避免损伤板。临床上对于闭合复位后能够接受多大的移位程度尚无明确的界定。如果经过闭合复位后，外科医师认为手术治疗能进一步更好地复位残留的移位，则应选择切开复位和内固定。传统上建议骨折移位超过23mm 或以上者应选择手术治疗。目前，使用CT扫描技术来确定可接受骨折移位的标准尚无结论或界定;然而 CT 扫描可用来确定骨折移位的大小粉碎程度及置钉(垂直于骨折线)的最佳位置

除 Tillaux 和三平面骨折外，Salter-Harris III型和IV型骨折几乎均位于踝穴顶部的内侧。对于IV型骨折,常可在干端见一微小的三角形骨块。在切开复位时，笔者和其他学者一样常切除这一骨片，以便更好地辨认板，并尝试预防在该部位形成周围型骨桥。同时切勿把有症状的内踝骨化中心误诊为 Salter-Harris III型骨折

除非绝对需要，最好不要用任何针穿过板固定，以降低穿针部位形成骨桥的风险。该部位同股骨远端砺板一样，可因轻微的骨折、韧带或其他损伤，产生软骨膜环撕脱性损伤，引起外周型生长停滞，导致成角畸形。

在一组 100 例踝关节骨折病例分析中，笔者发现了4 例III型和1例IV型胫骨远端骨损伤病例因继发板部分早闭而出现内翻或外翻畸形，而 1例II型骨损伤发生了伤后再次骨折，这些患儿预后均很差。其中2例需要行踝上截骨术以矫正畸形骨折 6~ 12 周后出现生长停滞线，有学者建议可通过生长停滞线的出现和移位来预测发生生长紊乱的可能性。如果该线在两个平面上均跨越整个干骺端的宽度，始终与板保持平行，且随着生长发育而远离板，则可能不会发生生长紊乱。如果没有出现生长停滞线及其移位，则有可能并发生长障碍，导致内翻或外翻成角畸形。Letts 等提出了儿童 Plion 骨折的分型方法，与成人大体相同;仅将关节面移位超过 5m及存在板移位纳人了该分类法(表 36-7)。该分类方法中的亚型和亚型骨折看起来更加严重，且其包含了关节面粉碎性骨折因此其严重程度大于 Salter-Harris II型、III型、IV型骨折及三平面骨折。

高速机动车事故或割草机损伤常常引起严重的开放性踝关节骨折。这些损伤往往累及胫骨远端骺板，有时甚至可并发距骨体的剪切式骨折，导致骺板生长停滞和关节面的不平整。开放性骨折可引起感染。在治疗初期可选用外固定架治疗，直到伤口无渗出和感染。后期如有成角畸形可能需要骨桥切除和截骨矫形术。如果发生感染或关节严重受累，可能需要踝关节融合术。在进行关节融合时，应尽量保留骺板，同时可在融合部位加压以加速骨面融合;也可用髂骨块植骨进行踝关节融合。

三平面骨折

三平面骨折多由外旋应力所致，且被认为是 Salter-Harris II型和III型骨损伤所致的复合型骨折。Marmor 在1970年描述了含有3个骨折块的胫骨远端损伤，首次提出了“胫骨远端三平面骨折”这一术语，包括:1胫骨远端骨的前外侧部分;2骨的剩余部分 (即前内侧与后侧部分) 及与之相连的胫骨远端后外侧干端部分;3胫骨远端干端和胫骨干的剩余部分。

文献报道，三平面骨折多为两部分骨折，而非三部分骨折。这种骨折由外旋应力所致;如果有三部分骨折，应考虑为Salter-Harris II型和III型骨折的复合骨折。如果是两部分骨折，为 SalterHarris IV型骨折。由于普通X线片无法准确地显示骨折的轮廓，因此建议应用 CT 扫描或者 MRI来评估骨折。通常情况下内旋患足便可实现骨折的闭合复位，然后再辅以长腿石膏固定。如果闭合复位失败，则应切开复位内固定。若不能达到充分的复位 (移位< 2mm)，有可能日后发生关节的退行性变。如果是三部分骨折Salter-Harris II型和III型骨折切开复位非常必要同时需要充分显露。三平面骨折常发生于年长儿童尽管会发生骺板早闭和成角畸形，但临床上相对少见。

三平面骨折的手术治疗方法取决于骨折是两部分或三部分。大多两部分的三平面骨折均可通过闭合复位进行治疗;而且应尽可能达到骨折的满意复位，因为该骨折是 Salter-Harris IV型骨折，可能出现关节不匹配及板早闭。三个部分的三平面骨折多需要切开复位内固定。笔者首先从外侧入路显露 Salter-Harris III型骨折部分，如果能达到理想复位的话，那Salter-Harris II型骨折部分(内侧)可采用闭合复位治疗 ;如果闭合复位欠佳，则需要切开复位固定。目前趋势是有限切开、采用空心螺钉固定骨折。

Tillaux骨折

这是一种发生于大龄青少年的特殊类型骨折最早由 Tillaux 描述。其发生机制为外旋应力作用于胫腓前韧带，造成胫骨远端前外侧骨酝撕脱性损伤，多发生在内侧板已经闭合、但板外侧尚未闭合的特定时期。骨折线经过板，贯穿骨并向远端进入关节，造成Salter-Harris III型或IV型骨折。如果骨折无移位可通过非手术治疗，密切随访观察以确保无骨折不愈合或延迟愈合的发生。然而，如果有任何疑虑应行 CT 检查以评估骨折的移位程度;骨折有移位建议切开复位内固定。通常情况下骨折移位超过2mm被认为是切开复位内固定的手术指征。

骨折块由于受到胫腓前韧带的牵拉，几乎总是向前移位。一般来说，Tillaux骨折发生于骨接近 (不仅仅是内侧) 完全闭合之前的青少年;因此不必担心内植物固定时穿过板 。如果患儿年龄较小或者有其他顾虑，应使用光滑克氏针或螺钉横行穿过骨固定。