引言本专题将讨论儿童踝关节骨折的诊断与治疗，活跃儿童/骨骼发育不成熟青少年踝关节疼痛的评估和病因，以及踝关节扭伤的诊断和处理见其他专题：浙江大学医学院附属第一医院骨科胡金艮

●(参见“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：评估”和“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的踝关节疼痛：原因概述”)

背景踝关节骨折是儿童最常见的下肢急性损伤。在骨骼发育不成熟的运动员中，也占全部骨折的≤40%[1]。男孩比女孩更多见。许多发生在打篮球、踢足球、滑直排轮和骑电滑板车等活动中[1,2]。

腓骨远端骺板骨折是儿童踝关节骨折中最常见的类型，发生远期并发症的风险相对较低[3]。相比之下，胫骨远端骺板骨折的远期并发症风险较高[1]。

临床解剖学解剖学上，踝关节可以看做是一个铰链关节，距骨被固定在胫骨远端(内踝)和腓骨远端(外踝)之间。这些骨骼在紧靠关节上方、胫骨生长板下方的位置由强有力的联合韧带连接在一起。内侧和外侧韧带复合体(图 1和图 2)使关节更加稳固。(参见“成人踝关节骨折概述”)

●在踝关节内侧，三角韧带的浅层和深层纤维分别从踝延伸到距骨、舟状骨和跟骨(图 1)。该三角韧带较厚，可对抗踝关节外翻(图 3)。

●外侧韧带复合体由三条不同的韧带组成，能抵抗踝关节过度内翻(图 3)，包括前、后距腓韧带和跟腓韧带(图 2)。

踝关节的稳定性大多得益于这些韧带，强韧度大于邻近的骺板(图 4)。值得注意的是，内侧韧带和外侧韧带直接起自胫骨和腓骨的骨骺。这种解剖学特点解释了为什么踝关节损伤中内翻和外翻应力导致的骨骺损伤发生率较高(图 3)[1,4]。

胫骨远端骺板 — 胫骨远端骺板每年使下肢生长3-4mm，占最终腿长的15%-20%[5]。骺板在6-24月龄时开始生长[1]。从大约2岁开始骺板分为内侧和外侧两部分[5]。7-8岁时胫骨骺板开始延伸形成内踝，到10岁时完全骨化[1,5]。

女孩12岁左右、男孩14岁左右远端骺板开始闭合[1]。闭合从中间开始，然后向内侧延伸，最后是外侧闭合，共经过18个月完成[1,5]。这种闭合方式对青春期晚期胫骨骨折的类型有重要意义。(参见下文'青少年Tillaux骨折’和'三平面骨折’)

腓骨远端骨骺 — 腓骨远端骺板在9-24月龄时于踝关节水平出现[1]，一般在胫骨远端骺板闭合后1-2年闭合。

损伤机制踝关节骨折可能发生于踝关节内翻或外翻同时足处于中立位、跖屈或背屈位时(图 3)。

“崴脚”或者说内翻损伤是儿童踝关节骨折最常见的原因[1]。常发生于儿童被楼梯、街道路缘石、不平整的地面绊倒或在体育运动中(如篮球、足球、美式橄榄球)绊倒时。内翻损伤通常导致腓骨骨折。如果所受外力极大(例如，在机动车碰撞中足部和踝关节被卡住)，或者在受力时足部呈最大限度跖屈或背屈，则胫骨也可能受累。在这种情况下，踝关节往往不稳定。

外翻损伤更少见，但可引起胫腓骨骨折伴踝关节不稳定[1]。

评估链接中总结了踝关节骨折的评估流程(流程图 1)。

有开放性骨折、神经血管损伤或骨折合并脱位等紧急情况时必须立即处理。(参见下文'初步处理’)

病史 — 除了损伤机制，临床医生在采集病史时还应确定以下内容[1,5]：

●疼痛最明显的部位

●其他受伤部位(如腰椎、髋部、膝关节)

●从损伤到就诊的时间

●有无神经血管症状(例如，感觉异常、麻木、足苍白)

●损伤后有无负重能力

●既往损伤或手术史

●相关的骨科合并症(如脊髓脊膜膨出、脑性瘫痪)

踝关节骨折，尤其是从高处跌落造成的骨折，可能会掩盖其他损伤，特别是脊柱骨折。

体格检查 — 应先对整个下肢进行全面评估后才能判定损伤仅限于踝关节，尤其是对于5岁以下和/或语言表述不清的儿童[4]。

踝关节损伤后通常会出现肿胀和疼痛。遭受重大创伤的患者(表 1)可能有多处创伤，需要进行全面的体格检查和适当的辅助检查。(参见“初始稳定的钝挫伤或穿透性损伤儿童的治疗”，关于'钝挫伤’一节和“创伤治疗：情况不稳定儿童的处理”，关于'初始治疗方法’一节)

排除其他损伤后可集中对踝关节进行检查。在检查前先给予镇痛(如布洛芬10mg/kg，用于轻度疼痛，最大剂量800mg；或静脉注射吗啡0.1-0.15mg/kg，用于中至重度疼痛，最大单次剂量10mg)可以使儿童更好的配合检查。对于可能需要在镇静或全身麻醉下进行骨折复位或修复的患者，我们建议不采用口服给药。

●视诊–临床医生应观察受伤的踝关节是否有肿胀、畸形或皮肤异常(例如，撕裂伤伴可能的开放性骨折、隆起，或皮肤快速拉伸引起的水泡)。

肿胀程度不能可靠预测是否有骨折，特别是无移位的Salter-HarrisⅠ型骨折或与踝关节扭伤相关的撕脱性骨折[6]。

如果足部有明显畸形或与小腿对位不良，则有更大风险因骨折或骨折所致踝关节不稳定而损伤神经血管(图片 1)。

●触诊–触诊检查范围应包括小腿、踝部和足部的所有骨骼。临床医生应触诊踝关节，寻找最大压痛点和其他压痛部位。需要特别注意胫腓骨远端骺板，因为腓骨远端骺板是儿童踝关节损伤中最常见的部位。可以推迟到X线摄影之后再检查韧带松弛度，因为急性骨折时通常无法耐受这种检查。踝关节韧带的评估详见其他专题。(参见“踝关节扭伤”，关于'临床评估’一节)

踝关节内侧和外侧都有显著压痛意味着可能发生了双踝骨折，伴三角韧带和外侧韧带复合体损伤，造成关节不稳定，即使并无明显畸形(图 1和图 2)。这些患者不应走动。

胫腓骨远端除了内外踝，还应仔细检查前关节线，特别是对于年龄较大的学龄儿童和年龄较小的青少年。隐匿性青少年Tillaux骨折可表现为孤立的前关节线压痛，延伸到腓骨远端的肿胀，而内踝评估结果正常。(参见下文'青少年Tillaux骨折’)

对于有内翻损伤的患者，临床医生还应触诊近端第五跖骨基底部，评估此处有无撕脱性骨折和Jones骨折。(参见“儿童跖骨和趾骨骨折”)

●神经血管评估–进行神经血管检查时需要双足对照检查。

临床医生应触诊胫后和足背动脉脉搏，并确定毛细血管再充盈情况。虽然疼痛可能干扰解读，但检查屈伸脚趾的能力分别可以了解腓深神经和胫神经功能。

感觉评估包括在相应区域检查以下神经：

·腓深神经(足背第一二趾之间)

·腓浅神经(足背其余部分)

·胫神经(足底)，其在踝关节下方分成以下神经：

-足底内侧神经(足底内侧从大足趾到第四趾内侧半)

-足底外侧神经(足底外侧从第四趾外侧半到第五趾)

-腓肠神经(足外侧)

-隐神经(足内侧)

踝关节稳定性评估 — 一旦排除了紧急情况，评估踝关节损伤的首要任务是确定关节是否稳定、可以采用非手术治疗，或关节是否不稳定、必须转诊。

符合下列标准时踝关节损伤通常是稳定的：

●限于内踝或外踝的疼痛。

●足部无明显肿胀、变形或与小腿对位不良。

●无相关韧带损伤。

如果怀疑有两个或以上部位骨折或有韧带断裂，如内踝骨折伴三角韧带断裂或双踝骨折，则为不稳定的踝关节损伤。(参见下文'骨科会诊或转诊指征’)

如果有肉眼可见的变形(图片 1)、剧烈疼痛或关节可能不稳定，不能让他们做主动踝关节活动度检查或行走。

如果踝关节损伤看起来稳定，则应确定膝关节、髋关节、踝关节和距下关节(中足和足趾)的活动度，并评估其行走能力。

踝关节影像学的临床决策规则 — 在评估其他方面健康的3-16岁儿童急性(≤72小时)踝关节损伤时，如果无重大畸形、神经血管损伤或其他严重/分散注意力的损伤，我们推荐临床医师使用临床决策规则(clinical decision rule)来确定是否需要行踝关节影像学检查。我们推荐使用低风险踝关节规则(Low Risk Ankle Rule, LRAR)(图 5和流程图 1)，而不是其他临床决策规则，例如渥太华踝关节规则(Ottawa Ankle Rules, OARs)。多个医疗中心实施LRAR后，相比之前的常规实践，LRAR减少了22%的踝关节影像学检查，并且医生和患儿家长满意度高。正确使用LRAR需要恰当应用排除标准，并对踝关节检查有充分了解。(参见下文'低风险踝关节规则’)

LRAR能否显著减少踝关节损伤儿童的X线平片检查，很大程度上取决于临床医生和患儿家属是否能接受有可能无法识别非移位性骨折的情况，包括可能在平片上观察到的撕脱性骨折或无移位Salter-Harris Ⅰ或Ⅱ型骨折。值得注意的是，这些骨折发生在根据LRAR判定无需进行放射影像学检查的少数患者中，而且即使有这类骨折，不做放射影像学检查就采用推荐的方法(包括可拆戴踝部支具或类似装置)经验性治疗，并根据症状指导恢复活动，患者仍能恢复良好。(参见下文'诊断’和'腓骨远端骨折’)

无论是否应用临床决策规则和/或X线平片检查，以下预见性指导对所有踝关节损伤都非常重要[7]：

●在损伤时，应用临床决策规则或放射影像学检查可能无法识别一小部分不明显的骨折。

●临床病程对于确定是否存在骨折也有重要意义，并且骨折诊断可能最终需要在损伤后7-10日重新评估和进行影像学检查，此时有比较明显的骨骼愈合表现。

虽然在儿童中踝关节损伤较常见，但一篇纳入12项研究的系统评价发现，这类损伤最多有17%能在X线摄影中观察到骨折[8]。尽管影像学检查的阳性率低，但大多数踝关节损伤的儿童都接受了X线平片检查。例如，来自加拿大的两份报告表明，有80%-95%的儿童急性踝关节损伤患者被安排接受了X线摄影检查[7,9]，而在其他情况下可能接近100%[10]。

为了尽量减少可能不必要的检查，制定了临床决策规则，包括LRAR和OARs[8,11,12]，用来帮助决定急性踝关节损伤儿童是否需要X线摄影。儿童前瞻性验证研究证实，LRAR减少X线摄影检查的能力最大。

低风险踝关节规则 — 我们建议临床医生使用LRAR来确定患者是否需要接受踝关节X线摄影检查。(参见上文'踝关节影像学的临床决策规则’)

如果符合以下条件，则为LRAR低风险儿童，在最初就诊时不需要行X线摄影检查[7,12]：

●急性损伤(<3日)

●患儿无病理性骨折风险(如成骨不全，或骨样骨瘤等已知的局灶性骨损害)

●无先天性足或踝关节畸形

●患儿能可靠表述疼痛或压痛

●体格检查显示局限于腓骨远端及/或胫前关节线远端的邻近外侧韧带有压痛或肿胀(图 5)

●无肉眼畸形、神经血管损害或其他可能转移注意力的严重损伤

LRAR将腓骨远端撕脱性骨折和无移位的Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ型骨折判定为低风险损伤，因为通过夹板支持固定、按需使用拐杖，并根据患者的耐受情况恢复活动即能得到妥善处理。(参见下文'腓骨远端骨折’)

据报道，LRAR对儿童临床重要踝关节骨折的检出敏感性为98%-100%，在临床重要骨折患病率约为7%时，其对高危损伤的阴性预测值为99.7%[7,12]。

一项在加拿大6个急诊科(包括社区医院、综合医院和儿科诊所)进行的LRAR多中心实施研究中，评估了2151例踝关节损伤的儿童，结果显示，相比常规临床做法，使用LRAR减少了22%的踝关节X线摄影检查，并且在漏诊高危骨折和医生/患者满意度方面无显著差异，这种减少踝关节X线摄影检查的态势在实施该规则后维持长达72周[7]。此外，参与研究的医生中有94%愿意对这组低风险踝关节损伤采用对症治疗策略，表明医生高度认可LRAR以及对不需要X线摄影检查和/或认为长期并发症风险低患者的处理策略。随后的费用分析显示，使用LRAR后总体费用大幅度减少[13]。其中减少最多的是影像学检查费用，以及骨科或急诊科随访的费用(次数减少)。另一项欧洲的回顾性研究纳入了121例踝关节损伤儿童，发现使用LRAR据估计可以安全地减少64%的不必要X线摄影检查，该研究中心每年就可节省约34,500美元[14]。

渥太华踝关节规则 — 与成人不同，儿童使用OAR导致X线摄影检查减少的数量不太可能比不使用OAR者多。因此，OAR在儿童损伤中的临床作用尚不确定，我们建议使用LRAR。(参见上文'低风险踝关节规则’)

OAR最初制定、验证和实施都是在成人患者中，并且报道显示用于成人的敏感性接近100%。该规则的具体内容见附图(图 6)。在成人中使用OAR可以使踝关节X线摄影检查减少多达30%，并且不会遗漏明显的骨折。OAR对明显骨折的定义是>3mm的骨折。(参见“踝关节扭伤”，关于'渥太华踝关节准则’一节)

一篇纳入12项儿科研究的系统评价(3130例2岁以上儿童)，发现OAR的汇总敏感性为98.5%[8]。研究的特异性范围是8%-47%，由于研究间存在的显著异质性，未估算汇总特异性。OAR评定为阴性而造成的骨折漏诊率为1.2%(95%CI 0.6%-2.3%)[8]。根据这些发现，据估计在儿童中应用OAR可以减少25%的X线摄影检查。另一篇方法设计稳健可靠的meta分析纳入了34项研究(其中8项针对儿童)，评价了OAR的诊断性能。所报道的OAR汇总敏感性为97.9%(95%CI 94.9，99.1)，特异性为21.0%(95%CI 13.1-31.9)[15]。一项关于OAR的前瞻性验证研究纳入了16岁以下急性踝关节损伤儿童，发现踝关节X线摄影检查仅相对减少了约10%[12,16,17]。

有两项研究在儿童患者中比较了OAR与LRAR的诊断特征：

●一项纳入272例儿童的前瞻性观察性研究中，对任何可在X线摄影检查中观察到的骨折，OAR与LRAR的敏感性分别为100%和87%[18]。然而，制定LRAR的目的并不是识别出所有这些骨折，而仅仅是为了发现高风险骨折(参见上文'低风险踝关节规则’)。使用LRAR的原始标准和本研究的数据检验时，LRAR的敏感性增加至96%[19]。在这项分析中，OAR和LRAR的特异性分别为27%和54%。

●在美国一个三级医疗保健急诊科进行了一项回顾性研究，纳入980例12月龄到18岁儿童，报告显示OAR和LRAR的敏感性分别为100%和86%，其特异性分别为33%(潜在减少X线摄影32%)和65%(潜在减少X线摄影63%)[20]。虽然报道的LRAR敏感性低于既往前瞻性研究公布的敏感性，但使用回顾性收集的病历数据来验证临床决策规则很容易产生偏倚，因为没有对某一特定规则前瞻性应用纳入和排除标准，并且体格检查没有完全找出相关阳性和阴性结果。

总之，OAR和LRAR都有应用价值。OAR的优势在于很多有关成人和儿童的研究都一致显示其具有高度的敏感性。可惜特异性低，大多数应用该规则的儿童都接受了X线摄影，因而临床上减少不必要X线摄影检查的能力有限。此外，目前还缺乏儿童应用OAR的研究。据前瞻性多中心研究报道，LRAR对高风险骨折的敏感性也很高，同时具有高度特异性，很有可能安全地减少不必要的影像学检查。还有一项严格执行的实施研究也强调了使用该规则的安全性。然而，由于外部前瞻性验证或实施研究的数量很少，限制了我们对LRAR普适性的了解。

影像学检查

X线平片 — 如果临床医生基于体格检查和/或临床决策规则判断可能有骨折，应让患儿接受X线平片检查。(参见上文'踝关节影像学的临床决策规则’)

标准的踝关节X线摄影检查包括以下几个位面：

●前后位

●侧位

●踝穴位

踝穴位是在腿内旋20°时前后位拍摄。可以突出显示距骨穹顶和脚踝位置，对发现胫骨和腓骨之间的韧带断裂(联合韧带断裂)或其他踝关节不稳定的证据至关重要，还能完整显示出胫骨远端骺板。

这三种视图的X线摄影都需要检查，因为在15%-20%的踝关节骨折儿童中，仅能在其中一种视图上观察到骨骼异常[21]。

如果疼痛局限于足部，尤其是足中段(足舟骨)或第五跖骨基底部，还应该检查专门的足前后位、侧位和斜位片。(参见“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的足部和踝部疼痛：评估”，关于'影像学检查’一节和“儿童跖骨和趾骨骨折”)

针对踝关节进行仔细的体格检查并结合相应X线视图至关重要。这种方法可以指导临床医生找出损伤区域并帮助解读X线摄影结果。例如，在无移位的Salter-Harris Ⅰ型胫骨和/或腓骨骨折患者中，最初在X线摄影检查中没有观察到骨折。诊断这种损伤需要将生长板处压痛的临床表现，与其他影像学证据，如邻近软组织肿胀或生长板增宽关联考虑[21]。

类似地，隐匿性青少年Tillaux骨折可能表现为限于前关节线的压痛和延伸到腓骨远端的肿胀，而触诊内踝则无任何压痛和/或肿胀。体格检查有助于临床医生在X线平片上识别这种骨折。(参见下文'青少年Tillaux骨折’)

Salter-Harris分类 — Salter-Harris分类系统是针对骨骼发育未成熟儿童和青少年踝关节骨折的最简单、最常用分类方法(图 7)[5]。该系统将骺板骨折分为Ⅰ-Ⅴ型。骺板损伤的并发症包括生长停滞、关节活动度永久性减小和成角畸形。与Salter-Harris Ⅲ型及以上踝关节骨折相比，Ⅰ和Ⅱ型踝关节骨折发生这些并发症的风险较低。较高等级的Salter-Harris骨折往往需要手术修复。(参见“骨折治疗的一般原则：儿童骨折类型和描述”，关于'骨骺骨折描述’一节和'初步处理’)

青少年Tillaux骨折 — 这种骨折为Salter-Harris Ⅲ型骺板损伤，累及胫骨前外侧部。其通常见于12-14岁儿童，因为这个年龄段的儿童骨骼接近成熟，胫骨骺板已部分闭合(影像 1)[5]。典型的损伤机制是踝关节内翻，足部偏离中线(旋后外旋)。这种机制导致附着在下胫腓前韧带上的胫骨外侧骺板发生撕脱(图 8)。未受累的内侧骺板已闭合。

三平面骨折 — 三平面骨折是发生在矢状面、冠状面和横断面的Salter-Harris Ⅳ型胫骨骨折，并形成2-4个骨折碎片(影像 2)[1,5]。这类骨折儿童患者的平均年龄为13岁。其损伤机制尚存争议，但许多骨科医生认为涉及踝关节内翻同时足极度外开(旋后外旋)[1]。

CT检查 — 踝关节CT检查的指征包括[22]：

●三平面骨折(影像 2) (参见上文'三平面骨折’)

●移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折(参见上文'青少年Tillaux骨折’)

●Salter-Harris Ⅳ型骨折

对于这些骨折，在急诊科的初步处理中不需要进行CT检查，但CT可以为之后的手术修复提供关键信息。

磁共振成像 — 踝关节损伤的紧急评估中很少使用MRI检查。虽然相比X线平片[23,24]，MRI能更好地分辨扭伤与生长板或骨化骨损伤，但对初步处理通常没有影响。如果患儿的X线摄影检查一直正常但恢复时间较长，进行MRI检查可能有帮助。(参见下文'腓骨远端骨折’)

诊断踝关节骨折患儿通常表现为踝关节疼痛、肿胀、骨性压痛和不能行走。许多患儿可通过X线平片确诊。(参见上文'评估’和'踝关节影像学的临床决策规则’)

最常见的儿童踝关节损伤是在踝关节内翻后，腓骨远端有压痛，X线平片未显示出骨骼异常[7,12,18]。在过去，如果是骨骼发育未成熟的儿童出现这类踝关节损伤，则视为腓骨远端骺板(生长板)的Salter-Harris Ⅰ型骨折，而不是踝关节扭伤[1,4]。然而，以MRI为金标准的前瞻性观察性研究表明，绝大多数这类儿童患者实际上都是扭伤，而不是骺板骨折[23-26]。例如，一项多中心前瞻性观察性研究纳入了135例X线平片检查结果正常，临床诊断为腓骨远端Salter-Harris Ⅰ型骨折的5-12岁儿童，MRI显示有4例患者(3%)为非移位性Salter-Harris Ⅰ型腓骨远端骨折，其中2例的生长板发生部分损伤，并且全部4例患者都有韧带损伤。在131例无骺板损伤的儿童中，104例(79%)有韧带损伤，其中38例合并X线平片中没有显示出的腓骨远端撕脱骨折，提示为高级别扭伤。其余27例患者(21%)为单纯骨挫伤，是很轻的损伤[25]。

因此，证据表明大多数踝关节内翻损伤且X线平片显示无骨性异常的儿童都是扭伤，无移位的Salter-Harris Ⅰ型腓骨远端骨折很少见。这些发现对踝关节内翻损伤儿童患者的治疗有重要意义。(参见下文'腓骨远端骨折’)

踝关节扭伤的诊断和治疗详见其他专题。(参见“踝关节扭伤”)

初步处理儿童踝关节骨折的初步处理目标是纠正神经血管损伤、镇痛，并及时发现需要尽快转骨科的损伤(流程图 1)。

无脉搏 — 临床医生应尽早识别出血管供血不足的儿童，并立即请有适当儿科专业技能的骨外科医生会诊。极少数情况下，可能需要由急诊医生或骨科医生在急诊室进行部分闭合复位，以尝试恢复远端血液循环。如果尝试复位后患者仍表现出足部发冷、苍白或发绀，则需要尽快手术治疗。

镇痛和初步治疗 — 对于没有神经血管损害征象的儿童，初步治疗包括减轻肿胀、疼痛管理和限制活动。

●根据人类和动物研究得到的有限数据[27]，我们建议尝试用隔热冰袋、绷带和抬高患肢的方法来减轻肿胀。

●对于轻度疼痛的无移位性踝关节骨折患者，尤其是Salter-Harris Ⅰ型骨折或腓骨远端撕脱性骨折，口服镇痛(如布洛芬10mg/kg)可能就足够了。肠外给予镇痛药(如静脉给予吗啡0.1-0.15mg/kg，最大单次剂量10mg)最适合中至重度疼痛患者的初始镇痛，应在X线摄影检查前使用。对于有可能需要在镇静或全身麻醉下接受骨折复位或修复的患者，我们建议不采用口服镇痛。

●如果怀疑患者有踝关节骨折，推荐进行X线摄影检查。在最终确定损伤类型之前不要负重。(参见上文'评估’)

●有明显畸形或担心踝关节不稳定时应禁止患肢负重。

骨科会诊或转诊指征患儿有以下任何情况的踝关节骨折，临床医生都应立即请骨科会诊[1]：

●伴有神经血管损害的骨折

●开放性骨折

●不稳定性骨折(如双踝骨折)

●Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折。

此外，移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折患者通常会在最初急诊科就诊时就接受骨科复位，尽管只要在1周内复位都能很好地恢复。

根治性治疗

腓骨远端骨折

●无移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折和撕脱性骨折–我们推荐对腓骨远端无移位的Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型骨折或撕脱性骨折患儿采用可拆戴踝关节支具(例如，Aircast或Air-Stirrup踝关节支具)(图片 2)或类似装置、后侧石膏托或管状绷带进行固定[3,28-30]。如果患儿在疼痛消退前只能一瘸一拐地行走，在有适当能力时可以使用拐杖辅助，不让患肢负重。LRAR(图 5)判定为低风险且没有接受X线检查的儿童也应接受这种治疗。(参见上文'踝关节影像学的临床决策规则’)

预计的恢复时间对家属具有关键的预见性指导意义。这些损伤仍然是骨折，疼痛预计会持续2-4周，对活动造成了一定限制。但绝大多数患儿的疼痛会在这个时间段内逐渐减轻。通常到6-12周时能够完全恢复活动，包括竞技体育项目。

这些骨折通常是骨骼发育不成熟的儿童踝关节受到内翻应力导致。这类损伤较为稳定，出现长期并发症(如再骨折、生长停滞、畸形愈合和/或骨关节炎)的风险非常低[3]。在Salter-Harris Ⅰ型骨折中，患者的腓骨远端骺板发生骨折(图 4和图 7)。Salter-Harris Ⅱ型骨折与Ⅰ型骨折相似，区别在于其骨折延伸到干骺端皮质，形成一个三角形碎片，被称为Thurston-Holland征或角征(影像 3)。如果小骨折碎片被外侧韧带复合体带离腓骨远端，则为撕脱性骨折。

尽管这组骨折的情况较好，但一般会使用膝下石膏固定3-4周[1]。此法的缺点包括：恢复正常活动的时间延迟、患者不适感、出现石膏过紧、皮肤溃疡，极少数情况下可发生骨筋膜室综合征[3,28,31]。从理论上讲，石膏固定的保护作用强于其他固定方式，如可拆戴踝关节支具或管型绷。

然而，腓骨不容易再次骨折，并且通过几项小型试验发现，应用除石膏以外的其他固定方法时患者能更快恢复活动[3,25,28,29]。例如，一项随机试验纳入了104例非移位性腓骨远端Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型或撕脱性骨折的儿童，发现与50例接受膝下玻璃纤维管型固定的儿童相比，接受可拆戴踝关节支具的54例儿童中，在4周时恢复正常基线活动水平的患者比例更高(81% vs 60%)[3]。此外，患者更喜爱可拆戴支具，且这种支局的性价比也更高。在另一项纳入45例疑似腓骨远端Salter-Harris Ⅰ型骺板骨折患儿的小型试验中，使用玻璃纤维后侧托和Air-Stirrup 踝关节夹具进行固定的患者，其功能水平恢复(即恢复正常活动)无显著差异[29]。最后，一项试验纳入了135例踝关节内翻损伤儿童，他们的X线平片上未发现骨折，使用了可拆戴踝关节支具并自我把控恢复活动，结果发现其中42例仅在MRI检查时才发现有骨折的儿童(主要是腓骨远端撕脱性骨折)的恢复情况与单纯韧带损伤患者相当[25]。

●移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折需要立即请骨科复位和石膏固定。

●Salter-Harris Ⅲ-Ⅴ型骨折–这些腓骨骨折非常罕见，目前尚无单独发生的报道[21]。出现这类骨折时需要立即进行骨科评估，并同时检查伴随的胫骨损伤。治疗重点是处理胫骨骨折。胫骨骨折复位后，腓骨损伤通常会稳定下来(图 7)[5]。

胫骨远端骨折

●无移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–Salter-Harris Ⅰ型胫骨骨折罕见，表现为胫骨远端骺板处压痛和肿胀(图 4和图 7)。

Salter-Harris Ⅱ型胫骨骨折要常见得多，可见于内翻、外翻或跖屈损伤中(图 3)。Ⅱ型骨折与Ⅰ型骨折相似，区别在于其骨折延伸到干骺端皮质，形成一个三角碎片，被称为Thurston-Holland征或角征(影像 3)。

这类骨折的初步处理包括膝下后侧托或膝下石膏固定，不要负重，等待有儿科专业技能的骨科医生评估和继续治疗[4]。有适当能力的儿童应借助拐杖行走。(参见“肌肉骨骼损伤的夹板固定基本技术”，关于'小腿后侧夹板’一节)

这类患儿的骨科治疗通常需要使用短腿石膏固定2-3周，然后换为短腿步行石膏，再使用2-3周。通常到10-12周时能完全恢复活动。

●移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折–移位的Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型胫骨骨折需要立即请骨科会诊，以进行复位和石膏固定，并在有儿科专业技能的骨科医生指导下继续诊疗[1]。虽然这类骨折通常能在急诊科复位，但没有达到解剖复位的患者可能是骨折部位有骨膜或断裂的三角韧带嵌入，需要通过开放性手术治疗。

●Salter-Harris Ⅲ型骨折–青少年Tillaux骨折是骨骼未发育成熟儿童中最常见的Salter-Harris Ⅲ型骨折，通常见于年龄较小的青少年[1]。损伤的机制通常是踝关节内翻同时足尖远离中线(旋后外旋)(图 3和影像 1)，导致附着在下胫腓前韧带上的胫骨外侧骺板撕脱(图 8)。未受累的内侧骺板已闭合。罕见情况下，Salter-Harris Ⅲ型骨折可发生在骺板闭合前的内踝；这种骨折最常发生在外翻应力导致的损伤后，通常伴有腓骨远端骨折。

除了X线平片外，通常还需要CT检查来评估骨折移位程度。移位>2mm的青少年Tillaux骨折需要尽快请骨科会诊，以进行闭合或开放性复位。有时可能需要使用经皮骨钉以保持复位[1]。在与骨科医生讨论后，经CT检查确定为无移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折儿童可使用拐杖，并用膝下后侧托板或石膏固定，等待1周内让有儿科专业技能的骨科医生评估和继续治疗。

无移位的Salter-Harris Ⅲ型骨折患者通常接受长腿石膏固定4-6周，然后换为短腿石膏或短靴状石膏再固定2-4周[1]。根据影像学观察到的愈合情况和临床检查结果决定是否能够开始负重。患者预计需要持续不负重8周。通常到10-12周时完全恢复活动。

需要复位和/或内固定的移位性骨折患者应接受密切的持续骨科护理，以确保充分复位，并确定去除内固定和恢复正常活动的最佳时间[1]。

●Salter-Harris Ⅳ型骨折–该型骨折累及踝关节，需要尽快请骨科会诊。如果骨折位于内侧，则是由内翻应力引起的，属于剪切力损伤，需要固定。

三平面骨折是胫骨的Salter-Harris Ⅳ型骨折，发生于矢状面、冠状面和横断面，并形成2-4个骨折碎片(影像 2)[1,5]。其损伤的机制存在争议，但许多骨科医生认为涉及到踝关节内翻同时足极度外开(旋后外旋)。

需要CT扫描来了解Salter-Harris Ⅳ型骨折的移位程度。为充分复位，通常需要开放性复位加内固定。不能重建关节的连续性可能导致过早关节炎[4]。此外，生长停滞的风险很大。(参见下文'并发症’)

这类损伤需要密切持续的骨科护理，以确保充分复位，并确定去除内固定和最终恢复正常活动的最佳时间。

●Salter-Harris Ⅴ型骨折—这类罕见的骨折是肢体轴向负荷造成(如，从高处跌落时脚跟着地，导致骨骺板受压)(图 7)。多系统创伤患者有未发现的Salter-Harris Ⅴ型损伤的风险尤其高。

初始X线平片检查可能显示生长板变窄，但通常不明显。任何疑似的Salter-Harris Ⅴ骨折都需要尽快做骨科评估。这些患者需要持续骨科护理数年，因为发生生长停滞和需要手术矫正的风险较高。遗憾的是，这些损伤中有许多都难以检出，直到患者出现生长停滞时才引起注意[1,5]。

出院和随访接受了手术治疗的儿童应住院24-48小时，观察神经血管状况和软组织间室情况。出院后需密切随访，可能需要每周通过X线摄影进行骨科评估，以确定去除内固定的最佳时间。

在急诊科接受了复位的移位性踝关节骨折儿童应在约1周时到骨外科医生处复诊。

无移位的腓骨远端骨折(无移位的Salter-Harris Ⅰ型、Ⅱ型和撕脱性骨折)可以在7-10日时找可以得心应手处理这种损伤的初级保健医生或骨外科医生复诊[32]。

具有适当能力的儿童还应使用拐杖。

使用了石膏固定时需要向患儿及其照料者详细讲解石膏护理。(参见“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”)

家庭疼痛管理 — 大多数没有并发症的踝关节骨折儿童可以通过布洛芬(10mg/kg，最大单次剂量800mg)充分镇痛[33]。

对于Salter-Harris Ⅲ型及以上的骨折患者，尤其是需要开放性固定的患者，除布洛芬外，通常还需要在出院后前几日口服阿片类镇痛药物(如，羟考酮或口服速释吗啡)。如果疼痛没有改善甚至加重，则需要立即由骨科医生进行重新评估。

并发症踝关节骨折的潜在并发症包括：

●生长停滞–儿童踝关节骨折通常涉及骺板(生长板)(图 4)。生长停滞在Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型胫骨骨折儿童中最常见，特别是在初始复位不完全时。因此，所有胫骨生长板骨折都应由骨科医生密切监测长达2年，以观察其愈合情况[4]。

●骨软骨缺损–儿童踝关节骨折后可出现距骨穹隆缺损，持续性疼痛情况下应考虑到这种可能[34]。X线平片能识别骨损伤，而显示软骨损伤则需要使用MRI。需依靠手术治疗来处理这种损伤。

●骨关节炎–据报道，有多达29%的Salter-Harris Ⅲ型或Ⅳ型踝关节骨折患者发生了骨关节炎，该并发症似乎与骨折移位的程度以及复位后是否有残留移位关联最紧密[35]。

●踝关节僵硬–观察发现，多达6%的踝关节骨折患者会发生创伤后踝关节僵硬，其与骨关节炎有关[35]。

●复杂性局部疼痛综合征–踝关节骨折后可发生复杂性局部疼痛综合征(以前称为反射性交感神经性营养不良)，通过轻触皮肤引起显著疼痛(触诱发痛)、肿胀和血管舒缩变化可以识别。使用夹板固定会加重相关症状。多学科疼痛评估和治疗(包括理疗)有时有一定作用。(参见“儿童复杂性局部疼痛综合征”)

●骨筋膜室综合征–胫骨骺板骨折(如Salter-Harris Ⅱ型或三平面骨折)的患者可出现外支持带综合征[34]。这种骨筋膜室综合征的特点是严重的踝关节疼痛和肿胀、脚趾伸展无力、被动屈曲脚趾时疼痛加重以及第一足趾间隙(大脚趾和第二趾之间)感觉减退。通过骨折复位和固定以及外支持带松解术通常能改善疼痛和无力[34]。然而，感觉功能受损可能会持续存在。

急性骨筋膜室综合征的诊断和治疗详见其他专题。(参见“肢体急性骨筋膜室综合征”)

结局大多数踝关节骨折儿童可以很好地恢复到基线时的活动水平，没有任何远期并发症[1]。去除固定装置后，就可通过踝关节活动度训练来帮助恢复活动。固定支具或石膏摘除后4周仍有严重踝关节僵硬的患者接受正规理疗可能有好处。

患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见“患者教育：踝关节骨折(基础篇)”和“患者教育：石膏和夹板护理(基础篇)”)

●高级篇 (参见“Patient education: Cast and splint care (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●踝关节骨折儿童通常有踝关节内翻或外翻损伤史，踝关节附近有肿胀和疼痛(图 3)。大多数患者不能行走或行走能力显著受限。(参见上文'评估’)

●对于有明显畸形(图片 1)、显著肿胀伴中至重度疼痛，或高度怀疑有骨折移位的患者，建议在体格检查和影像学检查之前给予镇痛药(如，静脉注射吗啡0.1mg/kg，最大单次剂量10mg)。这些患者不应进行主动踝关节活动或尝试行走。(参见上文'体格检查’和'镇痛和初步治疗’)

●临床医生应及时识别血管供血不足的患儿，并紧急请有相关儿科专业技能的骨外科医生会诊(流程图 1)。极少数情况下，这些患儿需要在急诊科由急诊科医生或骨科医生进行部分闭合复位，以试图恢复远端血液循环。在尝试复位后足部仍发冷、发绀的患者需要接受紧急手术探查和血管修复。(参见上文'无脉搏’)

●评估急性(≤72小时)踝关节损伤时，对于除此之外没有显著畸形或神经血管损伤的3-16岁儿童，我们推荐临床医生使用临床决策规则(clinical decision rule)来确定是否需要进行踝关节影像学检查。我们推荐使用低风险踝关节规则(LRAR)(图 5和流程图 1)，而不是其他临床决策规则(如渥太华踝关节规则)。(参见上文'踝关节影像学的临床决策规则’和'低风险踝关节规则’)

●如果临床医生根据体格检查和/或LRAR的判定结果怀疑踝关节骨折，应对患者进行X线平片检查。(参见上文'踝关节影像学的临床决策规则’和'X线平片’)

●许多踝关节骨折儿童可以通过X线平片确诊。踝关节内翻损伤伴远端腓骨压痛是最常见的儿童踝关节损伤，X线平片检查常常不会显示有骨性异常，大多数这类患者都没有骨折。(参见上文'诊断’)

●儿童踝关节骨折最常使用Salter-Harris分类系统来描述(图 7)。青少年Tillaux骨折是一种独特的Salter-Harris Ⅲ型骨折(影像 1)。儿童踝关节三平面骨折属于Salter-Harris Ⅳ型骨折(影像 2)。(参见上文'Salter-Harris分类’)

●对于没有神经血管受损征象的踝关节骨折儿童，初步处理包括：减轻肿胀、疼痛管理和限制活动。(参见上文'镇痛和初步治疗’).

●有下列任何情况的踝关节骨折都需要马上请骨科会诊(参见上文'骨科会诊或转诊指征’)：

·伴有神经血管损伤的骨折

·开放性骨折

·不稳定性骨折(如双踝骨折)

·Salter-Harris Ⅲ型(包括青少年Tillaux骨折)、Ⅳ型(包括三平面骨折)或Ⅴ型骺板骨折

●我们推荐非移位性Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型或腓骨远端撕脱性骨折患儿接受骨折固定，可使用可拆戴踝关节支具(如，Aircast或Air-Stirrup踝关节支具)(图片 2)或类似装置、后侧石膏托或管状绷带，而不是使用管型石膏(Grade 1B)。有很大一部分根据LRAR判定为低风险(图 5)并且没有接受X线摄影检查的儿童也可以存在这类骨折，应接受相应治疗。有适当能力的儿童应使用拐杖，等到疼痛消退后才能负重。(参见上文'腓骨远端骨折’和'踝关节影像学的临床决策规则’)

●非移位性Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ胫骨骨折患者应做膝下后侧托或膝下石膏固定，不能负重，等待骨外科医生评估和继续治疗。(参见上文'胫骨远端骨折’)

●随访安排视骨折严重程度而定。(参见上文'出院和随访’)

参考文献

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