胫骨平台骨折的深度理解（经典文献回顾再学习总结）

胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，可能导致膝关节永久性功能障碍。

一、胫骨近端的解剖结构

胫骨关节面和附着的软组织提供两个功能：

(a) 稳定性：胫骨平台将股骨髁维持在正常位置。

(b) 负重：恢复正常负重能力。

软骨所覆盖的区域为承重区，维持关节的稳定性，裸露的骨骼区域为韧带和关节囊的附着点。见图1。

图1注：A:胫骨近端上前方透视。B胫骨近端- TR上后视图:胫骨平台边缘;TI:胫骨髁间隆起;TT:胫骨结节;FH:腓骨头;L:胫骨外侧平台;M:内侧胫骨平台。FH腓骨副韧带的附着点。TR关节囊和半月板胫韧带的附着部位;TI前交叉韧带(ACL)和后交叉韧带(PCL)的连接部位。TT髌腱附着部位。

二、决定骨折位置及其解剖模式的生物力学因素

受伤时膝关节的角度、创伤的能量和骨密度是骨折产生的决定性因素。

膝关节外伤时处于屈曲状态是最常见的，膝关节的后象限会承受负荷，产生的骨折将在后部。

 如果处于伸展位，骨折将在前象限，内翻和外翻力决定了哪个髁骨折。内翻力会破坏内侧柱，而外翻力会破坏外侧柱。膝盖处于极度弯曲状态，那么承受负荷的就是关节的边缘，则边缘会被骨折。

三、胫骨平台骨折常见的骨折类型形成机理

骨折是剪切力和压缩力的结果。作用在胫骨平台上的剪切力会产生分裂的楔形骨块。随着力的继续，它会分离和压缩楔形骨块，导致分裂骨块的移位和压缩使干骺端变宽,进而导致关节半脱位和不稳定。

分裂楔状骨块在解剖学上是一个三维结构。它由作用在主裂缝方向上的剪切力将平台边缘一分为二 ，见图 2。由于软组织附着，股骨髁跟随移位。导致关节半脱位和不稳定。

图2注：前外侧劈裂楔形凹陷骨折的三维形态，在本例中，主骨折面位于胫骨平台的前外侧象限，因此符号II a。

单纯凹陷骨折或 III 型损伤通常与低能量力和骨质疏松有关，典型的特点是不牵扯到关节边缘。

如果凹陷或压缩发生在边缘，则被压缩的部分表现为劈开的楔形。边缘不连续的周边长度是劈楔骨块的宽度，骨皮质和干骺端挤压的高度代表劈楔骨块的干骺端部分。见图 3。

图3注：胫骨平台边缘挤压伤(II型P)。A:胫骨平台轴位显示后外侧边缘缺乏连续性。B:胫骨平台边缘的挤压产生了嵌顿，表现为劈裂的楔形。与典型劈裂楔形骨折的不同之处在于，我们没有一个骨折平面存在于干骺端的点，而是有一个皮质边缘受到冲击的广阔区域;C:后外侧挤压导致胫骨平台边缘连续性丢失，导致该部位胫骨坡度急剧增加。

四、治疗之关键—关节稳定性

治疗胫骨平台关节骨折的目的是使关节恢复正常功能，这意味着恢复一个无痛、稳定、安全的负重活动、具有正常的运动范围平台 。

负责关节稳定性的“关键因素”是分裂楔形骨块的解剖复位以及关节边缘连续性的恢复。

手术应遵循 AO 原则，第一步是确定负责关节稳定性的劈裂楔块。这将决定患者的体位和手术方法。劈裂楔块应该像书的封面一样打开，解除嵌塞、复位和抬高关节面后，必须用骨或骨替代物填充所产生的干骺端缺损，以支撑关节碎片并防止它们再次移位。为了保持还原，分裂的楔形碎片然后用板支撑。

 在那些无法恢复关节面的情况下，尽管关节面持续存在残余的不协 调，但其稳定性已被重新修复，关节已可以进行早期运动和康复。虽然随着时间的推移，它可能会发展为创伤后关节炎，但这是一种晚期并发症。见图 4。

图4 A:胫骨平台的双髁骨折(Schatzker VI);B: CT图像胫骨平台四象限的折中程度(Type VI AL+PL+AM+PM)。C:伤后三周膝关节正位片和侧位片。D:伤后5周重建关节时的术中x线片。主要目的是恢复关节的稳定性和排列。被撞击和挤压的关节面不能再解剖复位，关节的一致性不能恢复。E:术后8个月膝关节x光片。骨折愈合了。恢复胫骨平台边缘的连续性，保持稳定性。F:随访时的临床照片。

特殊骨折类型：

1、后内侧骨折

下图显示了一个后内侧胫骨平台畸形愈合的病例。

图5。左侧胫骨平台畸形愈合。A和B是IVP型胫骨平台骨折18个月后患者的x线片。后内侧碎片未复位;C:术中x光片显示截骨后后内侧劈裂楔的复位和抬高复位。D:最后的术中x光显示后内侧分裂楔形解剖复位，恢复了胫骨平台边缘的连续性。胫骨平台边缘是连续的，劈开的楔形碎片被支撑，以确保其包容。E和F: 9个月时的术后x线片。G:手术后9个月患者的临床照片。

有时骨折会越过中线并延伸到关节的后外侧象限，即所谓的具有后外侧 (PL) 延伸的 IV P 型，见图。

注：此骨折是膝关节内翻和屈曲负荷的结果。这种骨折类型有多种变体。通常情况下，裂缝面穿过中线。胫骨髁间可能撕脱，骨折延伸到胫骨平台的后外侧边缘。原则上，解剖复位内侧主劈裂楔可恢复关节的稳定性。

如果主骨折平面延伸到胫骨外侧，则相关神经血管损伤的风险更高。这种骨折，交叉韧带通常不会撕裂，而是从胫骨髁间的骨附着处撕脱。一旦内侧平台恢复并得到支撑，膝关节的对齐和稳定性就会恢复。撕脱的胫骨髁间骨块是关节的一部分 ，没有被关节软骨覆盖 随着内侧平台复位。它们也会结合在一起，但软组织可能无法恢复到原来的状态。

 在这种 IV P 型中，后外侧延伸主要涉及胫骨外侧髁边缘的非关节部分。因此，是否有必要对平台的这个非关节部分进行解剖复位是值得怀疑的。

如果后内侧骨折的复位被主骨折平面中的后外侧碎片阻挡，则可以考虑使用通过后内侧裂隙在主骨块复位之前移动这些碎片，参见图 7。

注：IV型P图示。A:入院x光片显示有一个后内侧裂，它穿过中线，并与胫骨髁间撕脱和后外侧缘骨折。B:计算机断层扫描图像显示外侧延伸到没有软骨覆盖的裸露骨;C:后内侧骨折是导致关节不稳定的主要原因。D:术中透视。病人俯卧位。通过主要的后内侧裂插入，以移动胫骨平台后外侧边缘的一小块阻碍复位的凹陷区域。E:术中透视显示主后内侧裂楔由内侧和后内侧胫骨板支撑。F:术后7年的术后图像。

2、压碎的胫骨平台后外侧缘

压碎的胫骨后外侧平台边缘是一个分裂的楔形骨块，需要升高和支撑，因为它的高度很低，这最好通过水平应用的可重建板来实现，如 1/3 管状板，在一定的张力下应用，使板稳定碎裂的皮质骨并支撑它。它的作用就像一个桶箍，包含并支撑胫骨平台的外围。图 8 说明了胫骨平台边缘水平支撑的概念。

图8注：II型P型骨折，病变主要位于胫骨外侧平台边缘。A、B、C:位于胫骨平台后象限的胫骨缘凹陷视图。如果这种骨折导致旋转不稳定，为了恢复稳定，必须抬高凹陷的胫骨边缘，用骨移植物填补干骺端的缺损，并用水平板支撑破碎的皮质，(D, E和F)。

3、单纯的凹陷性骨折（Ⅲ型）

III型受损的关节面最好从下方顶高，通常最好从关节的另一侧顶高，并通过皮质骨开窗口。产生的间隙必须用骨移植物或骨替代物填充。下图后外侧凹陷骨折形态。

注：III型P型骨折，胫骨平台边缘无损伤。A:骨折的解剖位置在关节面后外侧象限;B:胫骨平台的上后视图，显示边缘完好无损;C: III型P型骨折的侧位投影;D和E:通过胫骨近端干骺端区域的窗口插入骨夹，使凹陷关节面抬高。F:胫骨近端侧位视图，显示软骨下骨移植物的存在，以及应用于软骨下区域的两个筏形螺钉，以支撑关节面。G:胫骨平台上方视图，显示筏形螺钉的位置，支撑关节面抬高的骨软骨碎片。

五、胫骨平台主要骨折分类及治疗建议

胫骨平台骨折治疗的决策需要全面了解损伤的特点，介绍一种基于六种原则类型的方法，恢复胫骨边缘连续性是关节稳定性的关键因素。

注：I型侧向劈裂楔形胫骨平台骨折。IA型是位于外侧副韧带前方的分裂，而IP型（上图右下方为IP）是位于胫骨平台边缘后外侧象限的楔形分裂。

注：II型-侧向劈裂楔形凹陷胫骨平台骨折。IIA型，前外侧型，IIP型，后外侧型，II型A + P型，指向胫骨平台边缘的不稳定区域。

注：III型凹陷型胫骨平台骨折。观察到凹陷的区域可能主要位于前外侧象限或后外侧象限。干骺端窗口可进入关节凹陷。

注：单髁内侧胫骨平台骨折变化。这种高能骨折类型常与胫骨棘撕脱和韧带损伤有关。定位胫骨平台边缘的不稳定区域可以确定手术入路和适当的支撑技术。

注：V型双髁胫骨平台骨折可能有多种变化。最常见的表现之一是胫骨边缘在其前外侧和后内侧象限上的连续性。

注：VI型胫骨平台骨折与高能机制有关。可能有多种表现，看哪个象限被破坏了因此，胫骨边缘缺乏连续性。