股骨颈骨折诊疗学习

概述

股骨颈骨折是骨科常见骨折，占全身骨折约3.58%，约占股骨近端骨折的50%。股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内,故又称为股骨颈囊内骨折。据资料统计，年轻人群中股骨颈骨折发生率较低，多为交通伤、高处坠落等暴力伤害所致，患者受伤当时能量较大，而相比之下，股骨颈骨折在老年骨质疏松症患者中十分常见，最常见的病因为低处跌倒，如坠床等。

股骨颈骨折发生后，受股骨血供解剖特点的影响，破损的骨折端极易损伤表面的血液供应，引发骨折不愈合、股骨头缺血坏死。股骨颈骨折的治疗方案应根据患者年龄、活动情况、合并症等进行个体化治疗。老年患者卧床后并发症率及病死率高，许多人称之为老年人最后的一次骨折，因此治疗目的是减少患者不适，恢复髋关节功能，从而恢复早期活动。

解剖及生物力学

股骨颈局部具有特殊力学结构和血液供应特点。股骨颈骨折后力学结构的改变和血运的破坏是相互影响的，二者一定程度上决定了是否会发生骨折不愈合或股骨头坏死等并发症，重视精准评估骨折后的情况对判断预后具有重要意义。

颈干角：冠状面上股骨颈轴线与股骨干轴线的夹角被称为颈干角，成年人为 110°-140°

前倾角：轴位上股骨颈所在平面与股骨内外侧髁后髁连线的夹角为前倾角，为 10°-12°

股骨头具有特殊的解剖结构，血供相对较少，旋股内侧动脉发出的支持带动脉是股骨头主要的供血来源，其中又以上支持带动脉为主。此动脉于股骨头颈交界之外上部进入股骨头，提供股骨头外侧2/3～3/4区域的血运。

充足的血运是成骨的必要因素。当股骨颈骨折时，股骨头颈上部区域血运极易受到破坏，造成局部血供的下降，骨折端无法获取足够的营养，骨小梁就难以通过骨折断端，股骨头区域骨细胞也会发生缺血坏死，局部骨骼的力学强度则无法得到正常恢复，而外上区域为股骨头的负重区，承担较大的载荷，所以此区域的血运与股骨头坏死的发生有着直接的关系。

无论是骨折时血管损伤或血栓形成，还是骨折后血肿导致关节囊内压力增高，均会引发股骨头的血液循环障碍，这是股骨颈骨折后股骨头坏死的主要原因。

Ward三角：是压力骨小梁与张力骨小梁两组交叉之间，在股骨颈前后壁，即大转子、小转子和转子间嵴中间的部分区域缺乏骨小梁的薄弱地带。

股骨距：在小转子深方，股骨颈的内侧有一纵行骨板，在股骨颈后内侧与股骨颈内侧皮质一起形成股骨颈后内侧支撑结构。

股骨头和股骨颈的动脉，图源：《奈特人体解剖学图谱》

损伤机制

大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher 认为股骨颈骨折的损伤机制可分为两种：① 跌倒时大粗隆受到直接撞击 ② 肢体外旋。在第二种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髖臼而造成股骨颈骨折。在此种情况下，常发生后外侧骨密质粉碎。在年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，也常发生粉碎性骨折。

骨折分型

骨折分型是局部骨质力学结构破坏的直接表现。正确认识股骨颈骨折分型，对评估损伤程度、制定治疗方案和判断预后具有重要意义。

1、根据X 线片上骨折线的位置，可分为头下型、经颈型和基底型；

后者由于血供损伤较轻，出现骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低。骨折线越接近于股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头却学坏死的可能性也越大。

2、Garden 分型：

Garden Ⅰ 型：不完全骨折。

Garden Ⅱ 型：完全骨折但移位不明显。

Garden Ⅲ 型：骨折有部分移位，股骨头外展，股骨颈段轻度外旋及上移。

Garden Ⅳ 型：骨折完全移位，股骨颈段明显外旋和上移。

3、Pauwels角

Pauwels是根据骨折线与水平线的角度将骨折分为3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型为30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的稳定性也就越差，这种分型方式对内固定物的选择有一定的指导意义。

Pauwels角

二、治疗原则

1、人工髋关节置换术主要适用于老年体衰患者（年龄>65岁），不堪久 卧于床，或严重骨质疏松。人工关节置换术后患者可以较早下床活动，有利于减少压疮、肺或泌尿系感染等并发症发生。

2、闭合复位+内固定：股骨颈骨折属于囊内骨折，故只能选用内固定。三翼钉固定今已不被使用。当前内固定器械要求是既固定力坚固，又兼有对骨折线有垂直加压作用。但无论使用哪种内固定，其首要条件必须是骨折断端获得良好的对位。越近于解剖对位，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率越低。闭合复位由于简单易行，不切开关节囊，减少对股骨头血运的损害，而作为首选方法，只有当闭合复位不成功时，才可选用切开复位。

股骨颈骨折常见内固定方法

1、倒三角形空心螺钉固定 (CCS)

优点：动态滑动机制、方便实现微创置入、操作相对简单、保存骨量、保留股骨头血供。

缺点：容易发生螺钉松动、股骨颈短缩移位，对于不稳定型股骨颈骨折手术成功率低。

2、动力髋螺钉 (DHS) + 抗旋转螺钉固定

优点：生物力学强度高于 CCS，具有更好地抵抗内翻成角及头部碎片移位的能力，最适用于股骨颈基底型骨折，对于 Pauwels Ⅲ 型骨折或者骨质疏松性骨折也较为适用，抗旋转螺钉的联合使用增强了其旋转稳定性，以便实现更好的滑动加压。

缺点：侧方固定钢板较长、手术创伤大、围手术期出血量多。

3、股骨颈动力交叉钉系统（FNS）

优点：FNS 可同时提供角稳定、旋转稳定和侧方支撑，具有良好的抗短缩、抗内翻能力，相对于 CCS，其减轻了股骨颈短缩程度，缩短了手术时间和骨折愈合时间，显著改善了患者髋关节功能，为股骨颈骨折的治疗提供了一种可靠的新型微创内固定方式。

缺点：不适用于合并严重骨质疏松、不稳定型股骨颈骨折。

全髋 or 半髋

对于老年（年龄大于 75 岁）不稳定型股骨颈骨折、无法接受长期卧床休养、对再次手术耐受性较差或极高龄患者（年龄大于 80 岁），推荐关节置换手术治疗。

1、全髋

对预期寿命长、伤前活动量较大或术后功能要求高、同时合并髋臼骨关节炎、发育不良或其他本来就需要关节置换手术的髋臼病损的老年（年龄大于 75 岁）股骨颈骨折推荐采用全髋关节置换手术治疗。

2、半髋

高龄（年龄大于 80 岁）、活动要求低、身体情况欠佳的老年患者（年龄大于 75 岁）推荐采用半髋关节置换手术治疗。

三、复位方法

(—)牵引

患者卧床，做胫骨结节牵引，患肢置于中立位，轻度内旋。牵引重量因人而异，一般为6~9kg，牵引时间不宜超过I2小时。90%以上的患者可通过牵引达到复位要求。

(二）闭合手法复位

如牵引达不到复位要求，可加用手法复位，在硬膜外麻醉下：

1、MC Elvenny法：双下肢同时做牵引，目的是使骨盆固定，将患肢外旋， 并加大牵引力量，继之，再将患肢内旋、内收，达到复位目的。

2、Leadbetter法：患者平卧于地面，将患髋及膝屈曲90°，沿患肢股骨轴线牵引，持续2~3分钟，再将患肢内旋，并轻度屈曲，复位后，将患肢轻轻放下，如患肢足部不出现外旋，则多半表明复位成功：执行内固定之前，再以C形臂机验证。

(三）经皮穿针撬拨技术

如上述方法仍达不到复位效果，通常表明或股骨头断端或因刺入关节囊，或因头颈之间已发生旋转分离（图2A)，或头颈断端之间某部位发生嵌插。(此种情况可发生在Garden II、01、IV型中任何一型）。此时，仅凭旋转患肢，使头、颈骨折断面对接已无效。为了避免切开复位可使用经皮穿针撬拨技术骨折复位。

在腹股沟韧带与股动脉交界处的外下方1〜2cm处，经皮垂直穿入3.0~3. 5mm直径的骨圆针一枚，直达股骨头前面，在C形臂机监视下，将针向深处旋入，直达股骨头中心（图2B)。为加强撬拨力量还可与此针平行4~5mm处穿入第二枚骨圆针，针尾均留在皮外。

经大转子按照颈干角和前倾角角度，经皮钻入直径3. 5mm骨圆针两枚， 直达股骨颈骨折远段的断端（不要穿过断端），将针尾留皮外。

术者双手握住两组针尾，在助手配合下，调节头、颈骨折断面，使其相互对合（图2C~E)。对位满意后，将大转子处穿入的一枚骨圆针旋入股骨头内，作临时固定用，随即将多枚空心螺钉穿进股骨头内（图2F）。

图2A-F经皮穿针撬拔复位股骨颈骨折

上述闭合复位方法，可使98%左右的股骨颈骨折可达到复位要求。无论闭合复位或切开复位，骨折断端对位越好预后越好。通常，X线片所显示的骨折错位程度，比骨折实际错位程度要轻，由于骨折复位好坏直接影响骨折愈合及股骨头发生坏死的可能性，因此对复位后X线片要有正确的判断。正常的髋关节正位、侧位X线片上股骨头颈边缘均呈现为两条S形曲线，如果S形曲线不平滑或中断，则提示股骨颈骨折未达到解剖复位（见图3）。

图3股骨颈骨折X线片的复位标准，解剖对位时，外曲线连续；非解剖对位时，外曲线中断。

康复护理：术后早期活动有利于治疗，增强患者信心，增进食欲，促进肢体静脉回流，消除肿胀。防止深静脉血栓形成，防止髋关节周围软组织粘连、挛缩。指导患者正确进行功能锻炼 主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行:

(1)第一阶段：术后 1~2天，主要以患肢肌肉的静力收缩运动和远端关节的活动为主。目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。

① 踝关节主动背伸、跖屈运动：患者仰卧位，最大限度地进行踩关节背伸及跖屈活动，每个动作保持 10 秒后，再放松。

② 股四头肌、腘绳肌训练：患者仰卧位，患肢外展 30。保持中立位，膝下可垫以软枕，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态 10 秒，然后放松。

③ 臀肌收缩运动：患者平卧位伸直腿。上肢舒适地放在身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持 10 秒，放松。以上每组动作持续做 10~15 分钟/次，2~3 次/天。

(2)第二阶段：术后3~5天，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练。目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。

① 直腿抬高运动：患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面 20CM 以上，在空中能滞留5~10 分钟，以患者不感到疲劳为宜。

②屈髋、屈滕运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情况下行屈髋、屈膝活动，幅度由小到大，活动量由少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝锻炼，但屈髋不能大于 90。

③ 髋关节伸直练习：患者平卧位，屈曲健侧髋膝关节，使患肢髋关节主动伸直动作。充分伸展屈髋肌及关节囊前部。

④ 髋部外展练习：仰卧位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位，以上动作10-20 次组，2 组/天为宜。

(3)第三阶段：术后6天-3个月，在锻炼髋关节活动度和加强股四头肌力量训练的同时做好下床和步态的训练。目的是增加患者身体的平衡性和肢体的协调性，防止意外的发生。

① 从卧位到坐位的训练：协助患者仰卧位，操作床机起背至30度，休息3-5分钟。操作床机起背至50度，休息3-5分钟。操作床机起背至70度，休息3-5分钟。操作床机床架抬升至最高，撕开脚部魔术贴床单，使双足“落地”，拉起护栏。

② 站位训练：医护人员协助患者平卧，身体稍稍下移，使双足接触脚踏板，系好安全带，操作床机站立功能协助患者站立，相比于传统下床站立，在术后初期使用卧床机器人协助站立更安全，可靠。减少了由于患者或医护人员处理不当造成的不良后果。

③ 站位后的康复训练：站立后可根据患者情况进行康复锻炼。

站立屈曲、站立外展、站立后伸

④ 行走及平衡能力训练，为了患者的安全，利用移动床架推车，协助患者在魔术贴床单内，双手扶住床沿两侧进行星座锻炼，两腿分开与肩同宽，行走时健肢在前先行，患肢跟上整个过程速度要慢，应防止体位性低血压和休克的发生。

⑤ 上、下楼梯拐杖行走法：上楼梯时健肢先上，拐杖和患肢留在原阶:下楼梯时患肢和拐杖先下，再则是健肢跟下，但不宜登高。

⑥ 训练日常生活自理能力：指导患者独立完成各项日常生活所必须的动作。如穿裤穿鞋、穿袜、上下床等，增强患者日常生活的自理能力。

值得注意的是：在指导患者康复训练过程中不可操之过急，要注意幅度、强度和整体协调性，防止强硬牵拉，避免引起患者的疼痛和骨折，以免影响手术治疗效果和术后康复。