| 入路类型 | 适应证 |
|---|---|
| 前侧入路 | 肿瘤、伸肌松解术治疗膝关节屈曲障碍、股四头肌坏死 |
股骨骨髓腔的外侧近端入路 | 股骨髓内钉、骨折、假关节、用扩髓-灌洗-吸引装置行骨髓穿刺 |
股骨外侧入路 | 截骨术、假关节、股骨延长术、骨折 |
| 外侧微创入路 | 中段骨折、近端1/3骨折、远端1/3骨折；全髋关节或膝关节置换术假体周围骨折；假关节；骨节段转移术和延长术术后 |
内侧入路 | 截骨术、骨折、肿瘤、骨髓炎 |
后侧入路 | 伴坐骨神经损伤的骨折、肿瘤 |
股骨远端经关节的髓腔入路 | 股骨逆行髓内钉、骨折、假关节 |
（1）适应证：肿瘤、伸肌松解术治疗膝关节屈曲障碍、股四头肌坏死
（2）体位及切口：患者取仰卧位，下肢铺巾以便自由活动。切口在髂前上棘与髌骨外侧缘的连线上，长度取决于个体需求（图1）。
图1：股骨前侧入路体位及切口
（3）手术步骤：沿切口切开皮肤及筋膜后，将股直肌与股外侧肌锐性分离，松解并提起斜行的旋股外侧动脉分支和股神经分支，然后切开覆盖骨的股中间肌，用插入Hohmann拉钩从前侧骨膜下显露股骨（图2）。完成手术后，间断缝合股中间肌，闭合切口。
图2：A、股直肌与股外侧肌分开；B、松解并提起斜行的血管及神经，切开股直肌；C、显露股骨。
（4）注意事项：股骨前侧入路仅在特殊情况下使用。使用此入路后，已经观察到由于股四头肌滑动装置的医源性损伤所致的膝关节屈曲障碍。
（1）适应证：股骨髓内钉、骨折、假关节、用扩髓-灌洗-吸引装置行骨髓穿刺
（2）体位：仰卧位、侧卧位、仰卧于牵引床、侧卧于牵引床，必须确保手术台可以透过放射线，直至髋部。
（3）切口：转子尖头侧3~5cm处略弯的股骨长轴的延伸（图3）。
图3：股骨骨髓腔的外侧近端入路切口图
（4）手术步骤：沿切口切开皮肤及筋膜，钝性、锐性分离臀中肌纤维。在远端入路深部触及大转子。确定进入位点后，将导丝或开口器纵向插入股骨中轴，用Langenbeck拉钩向前和向后牵开筋膜和肌肉，以维持到大转子的漏斗形入路（图4）。完成手术后，逐层缝合切口。
图4：A、切开筋膜；B、用Langenbeck拉钩向前和向后牵开筋膜和肌肉。
a、外侧入路：常规显露
（1）适应证：截骨术、假关节、股骨延长术、骨折
（2）体位及切口：患者取仰卧位，臀部垫衬垫。皮肤切口从大转子到股骨外上髁（图5）。
（3）手术步骤：沿切口切开皮下组织及筋膜，分离股外侧肌，可广泛显露股骨干。手术完成后，闭合切口。
图5：股骨外侧入路的体位和切口
（4）注意事项：从外侧广泛显露股骨干时，如有可能，应避免剥离粗线区域的骨膜。此入路的一个缺点是切断动脉而影响股外侧肌区域的血供。
b、外侧入路：显露股骨近端
（1）手术步骤：沿切口切开皮肤组织，将阔筋膜向后分离，用电刀在股骨外侧肌做一深达骨面的L形切口，牵开此肌，其外侧显露股骨，并在切口区远端结扎穿支血管。可用Langenbeck拉钩在近侧牵开臀肌，显露转子间区和髋关节囊远侧部分（图6）。完成手术后，缝合股外侧肌、阔筋膜，闭合切口。
图6：A、用电刀在股骨外侧肌做L形切口；B、用骨膜剥离器从股外侧肌间隔和股骨牵开股外侧肌；C、显露股骨，结扎穿支血管；D、显露股骨近端。
（2）风险：误切穿支血管可能导致动脉末端向中线回缩。如果发生，应分离粗线处骨膜以结扎出血血管。若此显露方法不可行，需找到股深动脉，并尽可能地靠近远端将其结扎。
c、外侧入路：显露股骨远端
（1）手术步骤：需延长皮肤切口至Gerdy结节附近，沿平行于皮肤切口的线切开髂胫束，显露股骨干远端。若需显露股骨外侧髁，需结扎膝上外侧动、静脉，从外侧肌间隔牵开股外侧肌，结扎穿支血管，牵开松解后的股外侧肌，从外侧骨膜下显露股骨中1/3和远端1/3（图7）。手术完成后闭合切口。
图7：A、髂胫束切口；B、结扎膝上外侧动、静脉；C、从外侧肌间隔牵开股外侧肌，结扎穿支血管；D、显露股骨中1/3和远端1/3。
（1）适应证：中段骨折、近端1/3骨折、远端1/3骨折；全髋关节或膝关节置换术假体周围骨折；假关节；骨节段转移术和延长术术后
（2）体位：患者取仰卧位，必须确保手术台可以透过放射线，直至髋部
（3）切口：以下两种方式的切口相似（图8）。
由近及远：纵切口从大转子向远侧延伸4~10cm，在预计的钢板末端延伸3~5cm，均沿外侧线。在插入的用于复位和拧入螺钉的钢板上方沿外侧线做2cm或再多1~2cm的切口。
由远至近插入钢板：入口处切口从膝关节线向近侧延伸5~10cm，指向预计的钢板末端。对于第一步方式需要进一步切开。
图8：股骨从远至近、从近至远微创钢板入纵切口图
（4）手术步骤：
显露近端进入部分：在大转子远侧1/3和其前2~4cm处进至股骨近端，切开阔筋膜及股骨外侧肌筋膜，钝性和锐性分离股外侧肌，直到达到目标区骨膜，向前和向后牵拉维持术野（图9）。
图9：A、显露筋膜；B、切开筋膜，将钢板置入
股骨干微创入路：在选好的钢板末端区域做2~5cm切口，切开阔筋膜和股外侧肌筋膜，然后钝性和锐性分离此肌直至骨膜，在股骨上由近至远置入钢板，经过骨折处，并指向在切口远端触诊的手指（图10）。
图10：切开阔筋膜和股外侧肌筋膜，钝性和锐性分离股外侧肌，置入钢板。
显露远端进入部位：过程与由远至近插入钢板相反。在股骨远端上方至膝关节线向近端切开皮肤4~10cm，纵向切开阔筋膜远端和髂胫束近端，钝性和锐性分离髁突和股骨远端1/5，松解筋膜后，插入钢板（图11）。手术完成后，逐层缝合长切口，全层缝合小切口。
图11：A、由远及近微创钢板置入的切口；B、切开阔筋膜和股外侧肌，分离肌肉至股骨骨膜；C、置入钢板。
（1）适应证：截骨术、骨折、肿瘤、骨髓炎
（2）体位：患者仰卧于手术台上，臀部和大腿下垫衬垫使术侧下肢高于另一侧（图12）。
（3）切口：起自股骨内上髁远侧2指宽处，向近端延长15cm（图12）。
图12：内侧入路体位和切口
手术步骤：沿切口切开皮肤组织及覆盖股内侧及的筋膜，将股内侧肌与股内侧肌间隔及骨分离，并用插入Hohmann拉钩，结扎膝降动脉肌支后的手术部位，切开骨内收肌肌膜显露股骨干中1/3，结扎并切断股动脉肌支后，可从内侧显露股骨干中1/3和远1/3（图13）。手术完成后闭合切口。
图13：A、切开筋膜；B和C、分离股内侧肌；D、结扎膝降动脉；E、切开骨内收肌肌膜，显露股骨干；F、结扎并切断股动脉，显露股骨干。
（1）适应证：伴坐骨神经损伤的骨折、肿瘤
（2）体位及切口：患者取俯卧位，皮肤切口起自臀沟近端2指宽处，至腘窝中央（图14）。
图14：后侧入路体位和切口
（3）手术步骤：沿切口切开皮肤及筋膜，松解并向内牵开股二头肌长头，将股二头肌短头从股外侧肌间隔分离，在粗线处将股二头肌短头与大收肌分离，结扎并切断穿支血管，从后侧显露股骨近端1/3和中1/3（图15）。
图15：A、切开筋膜；B、牵开股二头肌长头，分离股二头肌短头；C、显露股骨近端1/3和中1/3；D、股骨近端1/3和中1/3的解剖图。
如需显露坐骨神经或从后侧显露股骨远端1/3，要在股后皮神经内侧切开筋膜，向内侧牵开半腱肌，向外侧牵开股二头肌长头，切开筋膜并向内侧牵开半膜肌后，可见坐骨神经（图16）。手术结束后，闭合切口，不需要缝合肌肉。
图16：A、切开筋膜；B、牵开半腱肌和股二头肌长头；C、切开覆盖坐骨神经的筋膜，牵开半膜肌；D、股骨后侧的解剖图。
（1）适应证：股骨逆行髓内钉、骨折、假关节
（2）体位及切口：患者取仰卧位，下肢下垂而使膝关节屈曲60°~80°。在髌腱中心处切开皮肤（图17）。
图17：髌韧带纵切口
（3）手术步骤：切开皮下组织直到髌腱，沿皮肤切口切开髌韧带，并用Langenbeck拉钩拉开。在进位点钻孔，沿股骨髓腔长轴中心插入导丝（图18）。手术结束后，全层缝合髌韧带，缝合皮下组织及皮肤。
图18：A、直至髌韧带的皮下组织纵切口；B、找到正确的进位点，并插入导丝。
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