每一例股骨转子下骨折都要费劲一番，无论是复位还是主钉植入，都是不容易的事情。即便最初能够建立良好的近端通道，都不能完美地将骨折复位固定。也许，股骨转子下骨折就是所谓“臭名昭著”的骨折。
患者情况：患者：Ma**，男性，2+岁。因“重物砸伤左髋部疼痛，活动受限3小时。”收住。患者于3小时前被重物砸伤，致左侧髋部、大腿近端疼痛，肿胀，局部畸形，髋关节活动受限。受伤后患者无昏迷，左侧髋部持续疼痛，髋关节活动受限。后被家属送至我院检查后提示：左侧股骨转子下骨折。遂以以上诊断将患者收住我科。查体提示：左侧髋部、左侧大腿肿胀，左侧下肢外旋90度。髋关节周围压痛，左侧髋关节活动受限。积极手术前准备后行手术治疗。
入院诊断：左股骨转子下骨折
治疗方案：牵引、复位、A2FN内固定
手术前X线片检查：
手术复位固定过程：
置于牵引床上，固定对侧下肢，轻微牵引。将患者上半身移向健侧。 左下肢外旋、外展、牵引、内收、轻度内旋后透视。正位上骨折间隙明显，侧位上骨折分离，旋转移位明显。
调节牵引力度，同时轻微内旋下肢和抬高肢体远端。在正位上近端骨折块和骨干对位改善。 侧位上近端骨折块和远端骨折断对合，但是骨折间隙明显。
再次复位，调节牵引力量，但是骨折间隙明显。 克氏针体外标记。决定小切口辅助复位。
股骨近端外侧取3厘米长手术切口，切开后分离肌肉间隙进入，手指触摸骨折块尖端翘起明显。
推开绞锁到骨折断端的肌肉，推顶、按压骨折断端，对抗力明显。
植入钢丝导引器，调整好导引器手柄，对合后穿入第一股钢丝。
逐步收紧钢丝。骨折间隙明显改善，骨折对位恢复。
大转子近端切开，分离肌肉进入。自大转子顶点向股骨髓腔内植入导针一枚，透视导针从大转子顶点外侧进入。 侧位上导针进钉点偏后，紧贴后方皮质进入髓腔，进钉点和导针轨迹均不满意。
用多孔导向器调整进钉点，在正位上调整到大转子顶点。
再次用多孔导向器调整进钉点，在正位上调整到大转子顶点尽量偏内侧。
侧位上导针自大转子顶点顺股骨轴线偏前钻入到股骨髓腔。
用手锥轻微调整方向后开髓。 植入“金手指”到近端通道内，多次均从骨折间隙穿出，无法进入到远端髓腔。
骨折断端错位，骨折旋转移位明显。 穿入第二道钢丝，收紧钢丝，骨折断端复位良好，骨折间隙消失。
植入“金手指”，引导导丝穿到股骨髓腔。
依次扩髓后，植入10×380mm主钉。调整深度合适。
主钉在近端没有充满髓腔，远端没有到达股骨髁部。 自主钉内植入导丝，重新植入11×400mm主钉。调整深度合适。
将C臂调整为侧位，透视出股骨颈侧位。
调整前倾角，拉力螺钉导针到股骨颈中央到达股骨头中央。
将C臂调整为正位，近端拉力螺钉导针位于股骨颈中上1/3。
植入下方一枚拉力螺钉。
植入上方一枚拉力螺钉。
将拉力螺钉拧入，加压，近端固定完成。
安装远端瞄准支架，压杆植入，透视压杆接触到主钉远端前方平台。 最远端锁孔钻孔后，拧入螺钉。 拧入第二枚锁钉。远端锁定完成。
多角度透视最终正侧位。
手术后X线片：
对于这一例股骨转子下骨折患者，从CT重建图片观察到：大转子和小转子骨质完整，转子间骨质完整。骨折向从转子下后方转向前上方。骨折主要是前后分离移位明显。 其实手术中如果选择侧位手术也许会更加顺利一点，在不做牵引的情况下，通过侧卧位能够更加完美的触摸到大转子顶点，也更加容易调整进钉点和近端通道。如果能够将导针进钉点和近端通道建立在下图所示的位置，骨折就会自动复位，而且在侧卧位下导针内外和前后调节的幅度都比较大，可能更加容易将导针植入到最为完美的位置和轨迹上。所以在手术后有这样的想法。 将患者置于牵引床上，通过牵引、旋转肢体和调整牵引，骨折断端无法复位。闭合复位失败后，透视情况下标记出大转子顶点，股骨轴线。股骨近端切开小切口，植入钢丝导引器，对合后，穿过钢丝。
通过辅助复位的小切口植入钢丝导引器，透视见导引器位置良好，对合良好后植入钢丝，收紧钢丝，骨折断端皮质对合，骨折间隙明显缩小，骨折复位良好，骨折断端稳定。 钢丝植入后通过大转子近端切口植入导针，在正位上，导针从大转子顶点进入股骨近端髓腔内。侧位上导针从大转子顶点稍微偏前位置平行前侧皮质进入到髓腔。这时从侧位上看，骨折断端再次移位，骨折间隙明显，给与第二道钢丝捆扎，复位骨折断端。 在近端通道建立后，第一次插入10×380mm主钉后发现主钉细，而且远端没有完全到达股骨髁部松质骨。决定使用更大直径和长度的主钉，将主钉更换为11×400mm。可以观察到主钉和骨干髓腔皮质完全接触，远端到达髁部松质骨，这样就形成峡部和主钉远端固定，减少主钉在髓腔内的微动，避免骨折不愈合或者愈合不佳。 手术后X线片提示：主钉进钉点佳，在股骨近端髓腔内轨迹好，无论在正位还是侧位上，主钉完全充满股骨近端髓腔，主钉和骨干皮质充分接触，提供足够稳定性。正位上头颈拉力螺钉在股骨颈和股骨头内分布均匀。侧位上拉力螺钉位于股骨头颈和股骨头中央，位置良好。 手术后各个手术切展示：
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