股骨干骨折治疗策略：髓内固定手术技术

股骨干是指股骨小转子下 2～5cm至股骨髁上2～4cm之间的管状骨，此类骨折约占全身骨折的4-6％，多发生于20-40岁青壮年，其次为10岁以下儿童近年来，随着交通事故的增多，成人发病比例有增多趋势男多于女，约2.8∶1。

股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。各部位由于所附着的肌起止点的牵拉而出现典型的移位。在上1/3骨折，由于髂腰肌臀中、小肌和外旋肌的牵拉,使近折端向前、外及外旋方向移位;远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位;由于股四头肌阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后.由于内收肌群的牵拉,使骨折向外成角。下1/3骨折后,远折端由于腓肠肌的牵拉以及肢体的重力作用而向后方移位，又由于股前、外、内的肌牵拉的合力,使近折端向前上移位，形成短缩畸形。股骨 干骨折移位的方向除受肌肉牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置.急救搬运过程等诸多因素有关。

股骨干不同部位骨折移位方向：(1)股骨干上1/3骨折；(2)股骨干中1/3骨折；(3)股骨干下1/3骨折。

AO分型

A型骨折：简单骨折；A1型为简单螺旋形骨折；A2型为简单斜形骨折；A3型为简单横断骨折。

B型骨折：合并一附加的骨折块：楔型或蝶形的骨折块；B1型是螺旋楔形骨折；B2型为弯曲楔形骨折；B3型是粉碎楔形骨折。

C型骨折：多段骨折：C1是螺旋复杂骨折，C2是多段复杂骨折；C3是不规则复杂骨折。

                     

保守治疗

以下病例选择非手术治疗已达成共识：

• 新生儿股骨干骨折：常因产伤导致，可采用患肢前屈用绷带固定至腹部的方法，一般愈合较快，即使有轻度的畸形愈合也不会造成明显的不良后果。
• 4 岁以下小儿：不论何种类型的股骨干骨折均可采用 Bryant 悬吊牵引，牵引重量以使臀部抬高离床一拳为度，两距离应大于两肩的距离，以防骨折端内收成角畸形，一般 3~4 周可获骨性连接。

5-12 岁的患儿，可以按照以下步骤处理：

• 骨牵引：克氏针胫骨结节牵引，用张力牵引弓，置于儿童用 Brauner 架或 Thomas 架上牵引。重量 3~4 kg,时间 10~14 日。

• 髋人字石膏固定：牵引中床边摄片，骨折对位满意有纤维连接后，可在牵引下行髋人字石膏固定。再摄片示骨折对位满意即可拔除克氏针。

• 复查：石膏固定期间应定时摄片观察，发现成角畸形时应及时采取石膏楔形切开的方法纠正;

• 拆除石膏：一般 4-6 周可拆除石膏，如愈合欠佳可改用超髋关节的下肢石膏固定;

• 功能锻炼：拆除石膏后积极进行下肢功能训练，尽快恢复肌力及膝关节的功能。

13-18 岁的青少年及成人可采取以下步骤：

• 方法与上述基本相似，多采用胫骨结节持续骨牵引，初期(1~3日)牵引重量可采用体重的1/8~1/7，摄片显示骨折复位后可改用体重的 1/10-1/9。

• 在牵引过程中应训练患者每日3次引体向上活动，每次不少于50下。牵引维持4~6周，再换人字石膏固定3个月，摄片证明骨折牢固愈合后方能下地负重。

手术治疗

髓内钉固定术

1940 年, Kuntscher 介绍髓内钉内固定用于股骨干骨折,创立了髓内夹板的生物力学原则。目前，设计和改进的股骨髓内钉的种类很多,但最主要集中在以下几方面：

• 开放复位髓内钉固定或闭合插钉髓内钉固定

• 扩大髓腔或不扩髓穿钉

• 是否应用交锁

• 动力或静力型交锁髓内钉

接骨板螺钉内固定术

• 由于传统髓内钉令人满意的疗效,以及闭合性髓内钉手术,特别是交锁髓内钉技术的发展,人们更多的是看到接骨板螺钉内固定的缺点。
• 接骨板的强度不足以允许患者早期活动,且因为钢板的应力遮挡导致的骨质疏松,在拆除内固定后仍应注意保护骨组织,逐步增加应力才能免再骨折。

Ender 钉技术

• 因易引起膝关节病变，近年来已较少采用。

外固定支架固定术

• 关于外固定支架,国内外有多种设计,其应用的范围适用于股骨干各段、各种类型的骨折，对开放性骨折、伤口感染需定期换药者尤其适用。
• 应注意防止穿针孔的感染和手术操作中误伤血管、神经,由于大腿部肌力量强大,宜选用环形或半环形的支架。

下面，详细介绍股骨干骨折的髓内钉固定的手术技术！

股骨干骨折的髓内钉固定的手术技术

>>适应证：

1.闭合性移位的股骨干骨折。

2.1度或2度开放性股骨干骨折（在开放伤口彻底清创后急诊手术）

>>禁忌证：

1.伤口严重污染。

2.无活性软组织覆盖。

3.伴有明显的骨骺损伤的远近端骨干骨折。

>>术前准备：

1.包括髋关节和膝关节的X线片。

2.模板，可预知髓内钉的合适长度及直径。

3.神经血管检查，重点评估动脉血流和远端神经功能。

4.评估皮肤和软组织；是否存在骨筋膜室综合征。

>>特殊器械、体位和麻醉：

1.全麻或局麻；避免长效的局部麻醉，因为会使骨筋膜室综合征诊断困难。

2.患者仰卧于骨科床上。

3.铺巾前检查C臂，确定手术中C臂位置可充分拍摄髋膝关节前后位及侧位图像。

>>手术技术

1.将患者转移至手术室。进行适当地麻醉。

2.充分麻醉后，将患者置于骨科床上，保持适当的腿部和躯干内收。肢体内收程度取决于患者的体型。内收可保证钉顺利地进入梨状窝，减少插钉时的撞击。注意患者体位以确保透视的充分。在骨突位置垫软垫，同侧手臂放在胸前。将患肢的足部放在带衬垫的牵引架鞋套中。

患者体位

3.通过骨科床做纵向牵引。若已行胫骨牵引，去除牵引钢针。用碘络酮消毒钢针。用钢针剪紧贴皮肤剪断钢针，在对侧拔除钢针，贴无菌敷料。

4.采用正侧位透视评估复位情况。通常，在侧位上可看到骨折部位向后成角。如必要，可用支持器械（在骨折水平处放置在大腿下方的标准支撑器）维持骨折碎片来改善骨折端的对线。有时也可用手控制大腿以改善骨折端对线。

5.用常规消毒方式准备并铺单。消毒范围从髂嵴到膝盖远端的水平。如果标准半透明贴膜不足以覆盖此区域，可使用半透明的胶布。胶布可缠绕股骨的远端区域，半透明贴膜则置于髋部中心，确保髋及股骨整个长度得到满意的无菌覆盖。

6.开始手术之前，确认是否标记了正确的肢体，已经给予抗生素，并且手术团队已做好准备。

>>入路

1.自大转子顶端做纵向皮肤切口，向近端延伸3~4cm。可以根据体型延长手术切口长度。

皮肤切口

2.切开软组织直至筋膜。平行切口纵向切开筋膜。

3.分离臀大肌纤维入钉点处。

肌肉分离：臀大肌纤维被分离至股骨近端起点处

>>导针插入

1.根据所选择的髓内钉，在大转子或梨状窝上建立一个入钉点。根据患者的体型，有可能需要极度内收以确保得到满意的入钉点。正侧位下透视确认导针或钻正确插入股骨近端。如果使用导针，则通过扩髓铰刀沿导针创建入钉口。在插入导针之前将两者都取下。

导针插入

2.通过股骨近端的入钉点将钝头导针插入髓腔。可以使用T形手柄或老虎钳和锤子来辅助导针的插入。根据骨折类型，略微弯曲导针的远端以帮助穿过骨折端。

3.将导针的钝头沿股骨长轴向下推至骨折端。使用透视有助于导针穿过骨折端。导针应缓慢、轻柔、细致地穿过骨折端。用手感来判定导针是否穿过骨折端。骨科床能很好地复位，以便导针通过。在困难的情况下，可以在下方放置支持器械，例如支撑器，以纠正骨折端的成角移位（后方塌陷）。

导针通道

4.透视检查确认导针已成功穿过骨折端并位于股骨远端髓腔内。将导针插入至髌骨上极水平。

5.确定从髌骨上极到大转子（或梨状窝）水平的所需髓内钉的长度。在近端和远端使用透视来确认导针及其测量装置所测长度。

>>扩髓

1.开始扩髓。使用缓慢的转速有助于最大限度地减少骨髓栓塞。通常最初使用8mm的钻。每次增加0.5mm逐渐增大直径。将股骨髓腔扩至比髓内钉的直径大1.5~2mm。基于术前X线测量和钻的“震动”来确定髓内钉的期望直径。

2.打开髓内钉的包装并放置在手术台前，确定髓内钉的长度和直径。

>>置钉

1.将髓内钉牢固地安装在近端瞄准装置上。检查髓内钉和瞄准装置，确保安装正确。近端瞄准装置应朝外放置，并且髓内钉的前弓应对应于股骨的前弓。

2.置入髓内钉。使用临时透视来确认钉穿过骨折端到达合适位置。当完全置入后，髓内钉的末端应与大转子或梨状窝齐平，以减少机械刺激。钉的远端应大致位于骨骺水平，靠近髌骨的上极。

3.在髓内钉穿过骨折端后，可以移除导针。

>>近端锁钉

1.做一个点状切口，插入用于近端瞄准装置的钻孔导向器。确保导向器紧贴骨面。

2.在透视下做双皮质钻孔。使用测深器或读取钻头刻度确定螺钉的所需长度。

3.置入合适的近端锁定螺钉。移除近端瞄准装置。

>>远端锁钉

1.调整透视，使其完全垂直于股骨长轴。透视将髓内钉的远端孔显示为一个标准圆形。如果钉孔在图像上显示为椭圆，调整C臂直到获得标准圆形。通常，C臂只需要进行微调即可。

2.在透视图像上显示钉孔的皮肤上做一个小的纵向切口。卵圆钳有助于定位。

3.使用尖头克氏针或锋利钻头在骨上定位，锋利钻头可最大限度地减少在钉孔中滑动，将尖端直接置于透视所见的标准圆形中间。

4.在单皮质孔建立后，通过髓内钉钻一个双皮质孔。或使用可透射线钻头，将钻头的瞄准装置与髓内钉的圆孔圆心对齐，用钻头做一个双皮质孔。

5.与近端螺钉类似，使用测深器测量所需的螺钉长度，置入适当长度的远端锁定螺钉。

6.如有必要，可采用类似方法再度置入远端锁定螺钉。

7.透视正侧位下髓内钉和螺钉位置。适当放置的锁定螺钉将覆盖髓内钉上钉孔。

a.髓内钉的位置，通过透视可以明确髓内钉和螺钉正侧位上正确位置。b.髓内钉的位置，注意近端螺钉的位置

>>闭合切口

1.彻底冲洗伤口（尤其是近端）以去除近端入钉处的扩髓残屑以减少异位骨化形成。

2.用可吸收的缝线缝合筋膜。

3.常规缝合皮下组织及皮肤。

>>建议和要点

1.将患者置于骨科床上，使腿部和躯干保持内收。内收程度取决于患者的体型。内收肢体可确保最佳入钉点。不同的髓内钉，入钉点可以是梨状窝也可以是大转子顶点。

2.确保远端螺钉入钉处的皮肤没有超出消毒区域。

3.确保能获得满意的股骨颈X线影像。因股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折并不罕见且难于发现。

4.以股骨近端为入钉点进入髓腔有很多方法。首先，确定梨状肌或大转子入钉点是否合适。大多数髓内钉系统使用能通过动力钻的置于解剖入钉点的导向。当导向通过透视确定处于正确位置，就可以通过导向推进空心铰刀，或者使用开路锥。

5.如果使用电钻，由于梨状窝中部位骨质致密，需要稳定、可控的推进力量。避免让钻头从骨头上滑落或穿透后壁。

6.钝头导针在通过股骨近端1/3时可能是困难的。考虑使用T形手柄或钳夹固定钝头导针。这将使导针更容易通过，导针弯曲的可能性会更小。

>>陷阱和误区

1.在入钉时，尽量避免骨折端旋转对线不良。髌骨应朝向天花板，以便调整肢体旋转的对线。远端锁定之前应再次确认对线。

2.避免粗暴穿针。凭手术医师手感来缓慢细致地穿过骨折端是很重要的。

3.扩髓时应避免退针。