病例简介
患者，男,43岁。因左大腿外伤术后疼痛、活动障碍8个月收入院。
患者入院后描述病史如下：因车祸致伤。伤后左大腿疼痛、活动受限。否认伤后意识丧失及胸腹痛病史。伤后当天急诊收入当地医院，经检査诊断为左股骨中下段粉碎性骨折。在当地医院急诊手术，行骨折闭合复位，LISS内固定术。
▲ 原始X线片示股骨中下段粉碎性骨折，远折端向后内移位
术后拍片发现骨折位内针固定置欠佳，于伤后第6天在当地医院再次手术，行LISS板取出，骨折复位、髁钢板固定，人工骨植入术。术后随诊过程中发现骨折愈合不良，患者一直未完全负重。患者在收入院时已术后8个月，扶双拐部分负重行走，患处疼痛，膝关节活动受限。患者否认肝炎等慢性病史。
A：急诊手术后侧位X线片示骨折对线尚可，对位欠佳，LISS板的近端在股骨前方，近端螺钉对股骨无把持作用
B：急诊术后正位X线片示骨折端有成角畸形，LISS板近端螺钉未很好地固定股骨
入院后查体：一般情况好。左大腿中下段外侧可见25cm手术瘢痕，局部压痛，未触及明显的异常活动。左膝关节屈伸0°~80°，左大腿髌上10cm周径比健侧少2cm，肢体测量无明显短缩。
常规化验检查未见异常，血沉、CRP在正常范围内。
X线片：左股骨中下段骨质不连续，有髁钢板螺钉固定，骨折线清晰，折端外后侧缺损。
▲ 伤后6天再次手术后X线片示骨折复位良好，用髁钢板固定，骨折端内有高密度影为人工骨。折端内侧有3枚拉力螺钉固定
A：伤后8个月正位X线片示骨折线清晰，骨痂生长不明显
B：伤后8个月侧位X线片示骨折线清晰，骨痂生长不明显，折端后方有骨缺损。
依据病史、临床表现、X线检查，诊断为股骨干骨折(左，中下段)术后骨折不愈合。
手术指征的选择
患者为中年男性，股骨中下段骨折手术后8个月，骨折不愈合。
为恢复患肢负重功能，有手术指征。从病史和检查方面，未见明显手术禁忌。
术前计划
患者不愈合的原因：在术前查房讨论病例时，首先分析患者骨折不愈合的原因为：
该患者为车祸致粉碎性骨折软组织损伤比较严重患者；
在伤后的6天内接受了两次手术，而且第二次手术作了切开复位，用了3枚拉力螺钉固定骨折，加重了局部软组织损伤；
在伤后第二次手术时未植自体骨，而植入了人工骨。可以说骨折局部血运的破坏是骨折不愈合的主要原因。
感染因素的排除
骨折术后低度感染是骨折不愈合的原因之一。
患者伤后短期内进行了两次手术，应该考虑到感染的可能，但从伤口的情况，以及术前血沉、CRP检查的结果考虑感染的可能性不大，根据术中伤口内的状况可以进一步排除，术中应做折端癜痕组织的细菌培养。
此次手术内固定物的选择
患者为股骨中下段骨折不愈合，可以考虑应用的内固定物较多，有LISS、髁钢板、逆行股骨髓内针、DCS、股骨外髁解剖板等几种内固定物均可选择。
实际工作中具体选择哪种主要根据：术者所在医院的设备条件、术者的熟练程度、病人的经济条件等因素。但是不论应用哪种内固定物，自体髂骨植骨都是必需的。
在术前决定采用股骨逆行髓内针固定，主要原因是髓内针为中心性固定，也可以减少软组织的剥离。
患者术前的血液储备
患者为股骨骨折不愈合，此前已经经历了两次手术，折端的瘢痕较多，估计术中出血量较大。
对于这类患者，在术前进行了自体储血。
此患者术前的血红蛋白为17g/L，在术前进行了两次自体储血，共800ml 。
入院后9天手术。全麻平卧位。手术用时3小时20分钟，手术中出血1200ml。
术中自体血液回输477ml，将输入术前储备的800ml血液，未输异体血液。
手术技巧
手术中先取原内固定物。为了减少出血，在透视下，在原手术切口的上段，将3cm皮肤切开用止血钳钝性分离至钢板，取出近端的6枚螺钉。
然后在原伤口中点稍远1.5cm皮肤切口，将靠近折端的远端3枚螺钉取出。
在原伤口的最远端，切开3cm皮肤，分离到股骨外髁表面，将髁钢板上最远端的3枚螺钉取出，将髁钢板取出。
术中将原伤口上切开的近端两个伤口连成一体，逐层止血暴露折端。
术中见折端存在明显异常活动，折端硬化，上次手术植入的人工骨呈碎屑状，与折端无愈合迹象。折端周围有瘢痕形成。
将固定在股骨内侧的3枚拉力螺钉取出。清理折端周围的瘢痕，咬除硬化骨质，折端外后侧缺损2.5cm，用纱布压迫折端止血，术中将瘢痕组织送细菌培养。
在膝关节前方作纵行3cm切口，透视下确定股骨逆行髓内针的入点，扩大髓腔至12.5mm直径，将11.5mm直径、长32cm的带锁髓内针插入到股骨髓腔内至合适深度，锁定远端3枚锁钉，检查骨折端无旋转畸形，锁定近端2枚锁钉。
检查骨折端无旋转不稳定，但有轻微侧向不稳定。
从对侧髂骨取2.5cm骨条，植于折端外后侧缺损处，将8孔窄的4.5mm系列LC-DCP板放在折端的外侧，近端3枚螺钉，远端2枚螺钉固定，再次检查，折端异常活动消失。
冲洗伤口，将取下的其他髂骨剪成细条，植于折端周围。
术中麻醉下松解膝关节至屈曲110°，缝合伤口。
术后治疗及并发症
手术后伤口愈合好，未发生感染。术后血红蛋白134g/L。
术后拍片骨折复位固定好。
A：术后正位X线片示骨折复位好，有逆行股骨髓内针及接骨板固定，植骨充分
B：术后股骨近端正位X线片示有逆行股骨髓内针及接骨板固定，髓内针近端前后方向锁定孔已被锁钉锁定
C：术后侧位X线片示骨折复位好，有逆行股骨髓内针及接骨板固定，髓内针尾端深度合适，植骨充分
D：术后股骨近端侧位X线片示骨折复位好，有逆行股骨髓内针及接骨板固定，近端锁钉正确锁入
伤口Ⅰ期愈合，在术后即开始股四头肌收缩锻炼及被动膝关节屈曲活动，患者拆线后出院。
术后6个月复查患肢膝关节功能正常，Ⅹ线片显示在骨折端周围有骨痂生长，患者逐步开始完全负重。
A：术后6个月正位X线片示骨折愈合趋势好，折端已模糊，折端内侧所植髂骨已经被骨痂连接
B：术后6个月侧位X线片示骨折端前方已有连续骨痂通过，折端已有骨质连接
术后1年复查X线片示骨折愈合，患者患肢功能正常。
A：术后1年正位X线片示骨折线消失，骨痂连续，内固定物无松动迹象
B：术后1年侧位X线片示骨折线消失，前方骨痂连续、牢固，内固定物无松动迹象
讨论与思考
此患者一期处理的失误之处在于：急诊手术时LISS板近端放置在了股骨的前方，螺钉未固定在股骨骨质上，且此病例不适合使用LISS固定。而在伤后6天再次固定时，在骨折端应用了3枚拉力螺钉，对软组织的损伤过重，也未能做到充分的自体骨植入，造成了骨折不愈合。
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