目录
胃肠间质瘤（GIST）
GIST-1
基于初始诊断性评估结果的处理
英文版
中文版
脚注：
a.Sepe PS, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:363-371.
b.病理报告应包括解剖部位、肿瘤大小和准确评估在肿瘤增殖最活跃区域检测的有丝分裂率。（参见GIST-A）。
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
d.参见美国癌症联合委员会（AJCC）分期，第8版（ST-5/GIST）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
f.超声内镜可能的高危特征包括边界不规则、囊性、溃疡型、强回声灶及异质性。
g.一些患者可能迅速进展为不可切除性；有必要进行密切观察。
h.对于SDH缺失的多病灶GIST患者，不推荐进行有显著并发症的广泛性外科手术（例如：全胃切除术[为了降低胃复发风险]）。
i.对于某些解剖部位（例如，直肠、食管、食管和胃交界处、十二指肠）的局部晚期GIST，或者如果切除所有大体肿瘤需要进行多脏器切除，应考虑进行新辅助治疗。
j.使用超声内镜监测随访应仅在全面讨论风险和获益之后考虑。Evans J,Chandrasekhara V, Chatahadi, KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc 2015;82(1):1-8.
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
l.口服伊马替尼新辅助治疗可能影响评估切除术后复发风险的准确性。仅在通过新辅助治疗可使肿瘤在术前降期从而减少手术并发症时，才考虑术前口服伊马替尼治疗。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。建议在开始术前伊马替尼给药之前先行肿瘤的突变检测以确保肿瘤的基因型对治疗可能有效。
m.如果病理结果指示原发肿瘤为GIST以外的其它胃肠道肉瘤，请参见RETSARC-1。
GIST-2
可切除但预计有显著并发症的GIST的初始治疗和后续治疗
英文版
中文版
脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
g.一些患者可能迅速进展为不可切除性；有必要进行密切观察。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
n.如果使用PET随访，则考虑行基线PET检查。PET不能替代CT检查。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
p.一般会采取的是内科治疗。然而，如果患者发生出血或有症状或者治疗耐受性差，可行手术治疗。
q.当需要快速了解肿瘤活性时，治疗2-4周后进行PET检查或可指示伊马替尼的效果。有必要在每 8-12 周行一次诊断性腹部/盆腔CT或MRI，长期PET随访并非常规推荐。如果患者对治疗起效，评估疗效的影像检查频率监测可相应减少。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当CT或MRI判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
s.在取得显著缓解或疾病持续稳定后，肿瘤内科医生和外科医生之间有必要进行协作以确定手术是否适宜以及确定手术的时机。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
GIST-3
术后辅助治疗和随访
英文版
中文版
脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
u.PERSIST研究表明，对伊马替尼治疗敏感的GIST患者进行为期5年的伊马替尼辅助治疗是可行的，未发现复发的证据。
v.对于很小的肿瘤（＜2cm），减少监测随访的频率是可以接受的，除非是高有丝分裂率的肿瘤。
GIST-4
无法切除、复发或转移性GIST的初始治疗和后续治疗
英文版
中文版
脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
e.突变分析可能预测肿瘤对酪氨酸激酶抑制剂的应答情况。（见GIST-B）。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
n.如果使用PET随访，则考虑行基线PET检查。PET不能替代CT检查。
o.如果接受伊马替尼治疗期间发生威胁生命的副反应，不能通过最有力的支持治疗解决，可考虑更换为舒尼替尼。
q.当需要快速了解肿瘤活性时，治疗2-4周后进行 PET 检查或可指示伊马替尼的效果。有必要在每 8-12 周行一次诊断性腹部/盆腔CT或MRI，长期 PET 随访并非常规推荐。如果患者对治疗起效，评估疗效的影像检查频率监测可相应减少。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当 CT 或 MRI 判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
s.在取得显著缓解或疾病持续稳定后，肿瘤内科医生和外科医生之间有必要进行协作以确定手术是否适宜以及确定手术的时机。达到最大疗效可能需要口服6个月或更长的时间。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
w.对于肝转移灶，考虑切除或消融/靶向肝脏的治疗。
x.切除转移灶（特别是如果可以达到完全切除），与接受伊马替尼或舒尼替尼治疗后放射影像学缓解或有限病灶进展的患者的预后改善相关。
GIST-5
初始治疗后疾病进展的治疗
英文版
中文版
脚注：
c.见影像学检查原则（SARC-C）。
k.见GIST的手术原则（GIST-C）。
r.疾病进展根据腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描及临床判断来确定。在肿瘤密度降低的情况下肿瘤尺寸增加，符合药物起效或获益表现。当CT或MRI判断不清时，可使用PET 扫描进行鉴别。
t.伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用舒尼替尼，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
y.临床经验显示，中断酪氨酸激酶抑制剂（TKI药物）治疗（即使在疾病进展的情况下），可能加速疾病进展的速度和恶化症状。
z.Reintroduction of a previously tolerated and effective TKI can be considered for palliation of symptoms. Consider continuation of TKI therapy life-long for palliation of symptoms as part of best supportive care.
可以考虑重新使用先前能够耐受且有效的TKI药物以缓解症状。考虑终身使用TKI药物作为最佳支持治疗的一部分，以减轻症状。
aa.对于Avapritinib治疗中出现疾病进展的GIST患者，目前没有适当的治疗选择。建议参加临床试验。
GIST-A,1/3
胃肠间质瘤的活检原则和风险分层
英文版
中文版
●如果肿瘤腹膜播散转移的风险低，则内镜下透壁活检将比经皮腹腔穿刺活检更受欢迎。然而，影像引导下的经皮穿刺活检可能适用于局部晚期或转移性疾病的确诊。活检应基于疑似的肿瘤类型和疾病程度进行考虑。在开始术前治疗之前，必须进行活检以确定原发性GIST的诊断。
●基于组织切片显微镜检查的形态学诊断是GIST的标准诊断方法。建议使用一些辅助技术来支持GIST诊断，包括使用免疫组化法（IHC）检测CD117、DOG1和CD34以及使用分子学基因检测法检测KIT和PDGFRA突变。
●诊断是基于病理学评估原则（见SARC-B）；对于组织病理特征复杂或不常见的病例，建议转介肉瘤诊断知识和实践经验丰富的中心。
●风险分层：
►使用肿瘤大小和有丝分裂率来预测GIST的恶性潜能，虽然单纯基于病理学特征来预测GIST的生物学行为非常困难；因此，按肿瘤部位制订了风险分层的指南。
►大多数胃GIST呈现惰性的生物学行为，尤其是<2 cm 的肿瘤。见表1：胃 GIST：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，2/3）
►小肠GIST与胃GIST相比，倾向有更高的侵袭性。见表2：小肠 GIST ：评估恶性潜能的建议指南（GIST-A，3/3）
►结肠 GIST 最常见于直肠；结肠GIST 倾向具有侵袭性的生物学行为，有丝分裂活跃的肿瘤可出现复发和转移（即使肿瘤的尺寸小于2cm）。
GIST-A,2/3
胃间质瘤生物学行为的预测
英文版
中文版
表1：胃GIST ：推荐的恶性潜能评估指南1
肿瘤大小
核分裂像2
预测的生物学行为
≤2cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：0%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：0%*
>2cm≤5cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：1.9%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：16%
>5cm≤10cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：3.6%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：55%
>10cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：12%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：86%
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野；*：预测率基于该分类的肿瘤数量很少
脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.
GIST-A,3/3
非胃的GIST生物学行为的预测
英文版
中文版
表1：非胃的GIST ：推荐的恶性潜能评估指南1
肿瘤大小
核分裂像2
预测的生物学行为
≤2cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：0%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：50%-54%
>2cm≤5cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：1.9%-8.5%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：50%-73%
>5cm≤10cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：24%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：85%
>10cm
核分裂数≤5个/50HPF
转移率：34%-52%
核分裂数 > 5个/50HPF
转移率：71%-90%
GIST：胃肠间质瘤；HPF：高倍镜视野
脚注：
1.数据出自：Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Sem Diag Path 2006;23:70-83.
2.有丝分裂率应在肿瘤增殖最活跃的区域进行测量，并以每50 HPF组织的有丝分裂数报告。每50个高倍镜视野的面积总共是5mm2。大部分的现代显微镜, 每20-25个40倍镜视野包含5mm2的面积。Laurini JA, Blanke CD, Cooper K等人于2017年6月共同制定的胃肠间质瘤患者样本检查共识（V 4.0.1.0），可登陆以下网址获取：
https://cap.objects.frb.io/protocols/cp-gisofttissue-gist-17protocol-4010.pdf.
GIST-B
突变检测原则
英文版
中文版
●大约80%的胃肠间质瘤患者存在KIT受体酪氨酸激酶的编码基因突变；另有5%～10% 的胃肠间质瘤患者存在与编码PDGFRA 受体酪氨酸激酶相关的基因突变。KIT和PDGFRA突变的存在及类型并不与预后密切相关。
●胃肠间质瘤KIT和PDGFRA突变的结果是表达具有酪氨酸激酶活性的突变蛋白。如果考虑将TKI作为治疗计划的一部分，则强烈建议检测KIT和PDGFRA突变，因为在KIT和PDGFRA基因的特定区域中存在突变（或没有突变）与特定TKI药物的治疗应答（或缺乏应答）相关。
●已显示KIT或PDGFRA中的一些特定突变与肿瘤表型之间存在某些相关性，但这些突变与个体肿瘤的生物学潜能并没有强的相关性。累积的数据表明，KIT突变并非优先出现在高级别肿瘤中，还可以在一些小的偶发性肿瘤和病程进展缓慢的肿瘤中发现。类似地，PDGFRA的突变分析不能用来预测个体肿瘤的行为。
●基于肿瘤突变状态不同，GIST对伊马替尼的疗效不同。90%存在KIT外显子11突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解；50%存在KIT外显子9突变的肿瘤在接受“伊马替尼 400mg BID”治疗后可能缓解。大部分PDGFRA基因突变与伊马替尼显效相关，但是D842V除外（不可能对伊马替尼和大部分获批用于GIST的TKI药物有效[除了Avapritinib]）。
●转移性疾病具有耐药性通常是继发于KIT或PDGFRA中产生伊马替尼-耐药突变的结果。舒尼替尼治疗适用于伊马替尼耐药或伊马替尼不耐受的肿瘤患者。瑞格菲尼适用于依马替尼和舒尼替尼治疗中出现疾病进展的患者。对于携带对伊马替尼、舒尼替尼、瑞格菲尼和Avapritinib耐药突变的患者，强烈建议转介参加临床试验。
●大约10-15％的胃肠间质瘤患者不存在KIT或PDGFRA突变。这些胃肠间质瘤患者中的绝大多数存在琥珀酸脱氢酶复合物（SDH）的功能失活，可通过免疫组织化学中SDHB的表达缺失来检测。SDH复合物的失活可以因突变或表观遗传沉默所致。很少数保留SDH表达的胃肠间质瘤存在其它驱动突变。
●对于KIT或PDGFRA突变检测阴性的肿瘤，有指征进行其它驱动突变的检测。检测方法包括通过免疫组化法评估胃肿瘤的SDHB缺失、对IHC发现SDHB缺失的肿瘤进行SDH突变检测。此外，对于非胃肿瘤和SDHB阳性肿瘤，应进行NGS检测其它驱动突变（如BRAF，NF1，NTRK和FGFR融合）。
●SDH突变的GIST通常发生在年轻个体的胃中，经常发生转移，可能累及淋巴结，通常生长缓慢。他们通常对伊马替尼耐药。在没有KIT和PDGFRA突变的情况下，只有一部分晚期GIST患者可以从伊马替尼中获益，尽管已知存在SDH缺失或具有其它驱动（如NF1、BRAF）的肿瘤不太可能从伊马替尼中获益。SDH缺失型肿瘤可能受益于舒尼替尼或瑞格菲尼的治疗。建议所有SDH缺失型GIST患者和那些存NF1或SDH突变的GIST患者，转介遗传顾问进行胚系检测评估。SDH突变患者有患副神经节瘤的风险；建议在手术前进行24小时尿液检查（参见GIST-C）。
GIST-C
GIST手术的一般原则
英文版
中文版
原发GIST（可切除）
外科手术应以切除肿瘤并获得组织学阴性切缘为目标。
●由于壁内浸润有限，很少需要行扩大的解剖切除（如全胃切除术）。通过部分切除或者楔形切除获得阴性切缘经常是适合的。
●通常不需要行淋巴结清扫，因为发生淋巴结转移的几率低。然而，对于伴SDH缺陷的GIST患者应该考虑切除病理确诊转移的增大淋巴结。
●因胃肠间质瘤倾向于非常脆，应尽一切努力避免侵犯肿瘤的假包膜（即：避免肿瘤破裂—在手术前或手术时发生的任何肿瘤溢出或破裂、伴或不伴肉眼可见（宏观）溢出的肿瘤包膜撕裂、零碎切除和切开活检）。
●对于术后病理镜下切缘阳性的患者，通常不需要行再次手术切除。
手术切除的完成应尽可能减少并发症，通常应该避免复杂的多器官联合切除。如果外科医师感觉可能需要行多器官联合切除，则需要行关于术前给予伊马替尼治疗的多学科会诊。类似地，直肠 GIST 应该行保留直肠括约肌的手术。如果行经腹会阴切除术方能获得阴性切缘，则应考虑术前给予伊马替尼治疗。
一些在有利腹腔镜手术的解剖部位（胃大弯、胃前壁、空肠、回肠）的胃肠间质瘤，可考虑由腹腔镜手术经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。
●仍须遵守所有胃肠间质瘤切除的肿瘤学原则，包括保护肿瘤假包膜及避免肿瘤溢出。
●切除的标本应包在塑料袋内移出体外以避免肿瘤溢出及在切口部位种植。
无法切除或转移性胃肠间质瘤
伊马替尼是转移性胃肠间质瘤的初始治疗选择。外科手术可能适用于：
●伊马替尼难治的局限性疾病进展。
●对术前伊马替尼治疗产生了良好应答的局部晚期或先前无法手术切除的肿瘤或小体积的IV期疾病。
●处理有症状的出血或梗阻。
手术前注意事项
●伊马替尼可在手术刚要开始之前停用并在患者能耐受口服药物时尽早再次服用。如果正在使用其它TKI，比如舒尼替尼、瑞戈非尼或Avapritinib，需停药至少1周后方能手术，术后需根据临床判断或患者的恢复情况来确定重新开始用药的时机。
●携带SDH突变的患者有患副神经节瘤的风险，因此，在手术前应考虑进行血清/尿儿茶酚胺/变肾上腺素检测。
GIST-D,1/2
无法切除或转移性GIST的系统性治疗药物和方案
英文版
中文版
脚注：
a.FDA批准的用于治疗GIST的TKI药物。
b.适应症：携带PDGFRA外显子18突变（包括PDGFRA D842V突变）的GIST。
c.考虑与依维莫司联合使用的TKI药物包括伊马替尼、舒尼替尼或瑞格菲尼。
GIST-D,2/2
系统性治疗药物和方案的参考文献
END
