“扭”出来的致命疾病
【为了加强急危重患者的规范化治疗，近年来我国相继建立了各种急救中心，例胸痛中心、卒中中心、危重产妇中心等等，旨在加速推进中国对急危重病的系统化建设，提高救治能力，减少死亡率和致残率，取得非常良好的效果。在规范化、程序化的过程中，同时带来了思维简单化等一系列问题，需要深入思考与改进。】
初冬的一天下午，急诊还如往常一样繁忙，正忙得不可开交的时候，突然听到120呼啸而来……
救护车送来一名男性患者，随车医师一边和我一起把患者从车上转送到抢救室，一边简单介绍说：患者一小时前突然右下肢没有力气。一问只有39岁，这么年轻，长长叹了一口气，近年来中风患者有年轻化倾向，都是吃得太多，运动不够害的，真替他们感到惋惜，经过仔细询问，患者平时没有什么疾病，并不胖，也没有高血脂，不知道怎的，一小时前下楼梯时，自感扭了一下，感到骶尾部酸胀不适，一下右下肢完全没有力气，连走路都非常困难，瘫痪了，心想完了，感到特别恐惧，只能大口喘气，越想越可怕，喘气也就越来越急，最终全身四肢麻木，急忙打了120来急诊。
检查患者的生命体征，除血压稍高一点外，其它基本正常（脉搏：96次/分 血压：157/87mmHg，神志清），双侧瞳孔等大，光反射灵敏，伸舌居中，心肺腹部检查没有发现明显异常，双下肢无浮肿，只发现患者的右下肢运动完全障碍（肌力0级），似乎病情并不是非常严重。
突然起病，同时出现右下肢瘫痪，首先考虑血管性疾病，应该是颅内指挥下肢部位的血管出了问题，诊断基本明确。
好在发病才一小时，要知道发生中风后“3小时”内，只要尽快把堵塞的脑血管疏通，大多不会致残，这一点非常重要。
立即开通卒中通道，严格按卒中路经,落实每一步诊疗措施。神经内科医生急会诊后，也认为脑卒中可能性大，争分夺秒地完善头颅CT检查，CT未发现有明显异常,说明没有脑出血，想想也算是不幸中之大幸，因为不是脑出血，就有机会可以溶栓治疗，一旦堵塞的血管疏通，下肢运动障碍会很快改善，疗效会非常好。
急性脑血管意外，又叫脑卒中，主要分二类，一是脑血管阻塞，又叫缺血性卒中，另一类是血管破裂出血，也叫出血性卒中，前者需要活血或溶栓，疏通血管，阻止血管堵塞对应部位的脑组织坏死，相反，出血性卒中则需要尽快止血，二者的治疗有很大的差异，而头颅CT早期没有发现异常只能排除出血性卒中，因为缺血性卒中小的话，一般在48小时后CT才能发现异常，对于一个急性起病的病例，在局部肢体运动障碍，早期CT检查没有异常发现，诊断缺血性卒中似乎合情合理。
按照脑卒中抢救流程，应该尽快溶栓的治疗，不过，细心谨慎的神经内科医师还是多了一个心眼，这么年轻的患者，没有高血压糖尿病等发生脑血管意外的高发因素，虽说也可以发生中风，但多是脑血管瘤破裂引起出血所致，发生缺血性卒中真还是不多。
做完头颅CT后，这时出现一个比较奇怪的现象：患者右下肢肌力稍有好转，怎么解释？难道是阻塞的脑血管自行再通了？还是另有隐性（对每一个医师来说，好奇心非常重要）？？要不要马上溶栓治疗，如何快速抉择，就摆在医师的面前：如果选择不尽快溶栓治疗，有可能错过最佳治疗时机，产生的后果会很严重，在和家属进行深入沟通后，决定还是先做个头颅磁共振比较妥当，经多方协调努力，为患者争取了一个最快的头颅磁共振检查机会，发现患者双侧脑半卵圆区有多发斑片状影，脱髓鞘改变可能性大,没有发现有脑血栓形成的证据，一下推翻了最初的判断，感到非常迷茫；在送患者做磁共振检查途中，还有一个小小插曲，发现患者右侧足背动脉未触及，右下肢皮肤温度也比左侧低，顺道做了一下右下肢动静脉彩超检查，彩超提示右侧股动脉、股浅动脉和腘动脉频谱异常，呈小慢波（提示动脉血流明显减少）。
患者检查回来后血压也开始飙升，最高210/110mmHg，全身不适越来越明显，诊断一下失去方向，快速捋了一下患者思路：患者下楼时“扭”了一下，右下肢运动障碍，难道是脊髓损伤？血肿压迫？为什么右下肢温度那么低？超声检查发现右下肢动脉血液供应特别少，是局部的血管出了问题?？问号一个接着一个在脑海中浮现，越想越觉得不可思议，经过反复思考，想到一个致命的疾病，最后本着“宁可错杀三千、不可放过一个”的想法，开具了胸腹主动脉CT血管造影（CTA），结果让我惊出一身冷汗，居然是一种致命性疾病：胸腹主动脉夹层（Stanford B型），肠系膜上动脉起始部也有血栓迹象。
是夹层动脉瘤引起下肢动脉部分阻塞引起右下肢供血不足，造成下肢“瘫痪”。
真是好险啊，正是因为在送患者做磁共振的途中发现患者右侧足背动脉未触及，皮肤温度比左侧肢体低，就是因为这个看上去不起眼的检查和动作，也因为顺道做了B超，防止了一个悲剧的发生，否则溶栓治疗后果不堪设想。
一个“扭”出来的致命疾病，差点漏诊，急诊医师的酸甜苦辣涌上心头，这就是我们急诊医师真实的世界。
（本文王旭光供，宗建平改编）
【小帖士】
一、曾经有一家省级大医院，因为类似病例，同样是突然出现下肢运动障碍，CT也没有发现有出血，给予活血治疗，结果夹层动脉瘤没有及时手术，造成死亡，最后走上法庭，教训深刻，本以为那医院运气不好，这么难得的“机会”说不一定一辈子不会遇上，没想到还是偶遇了。
二、夹层动脉瘤的表现错综复杂。在《急诊医师值班日志》中我已经写过多篇，有孕妇腰背酸痛、胆囊炎、输尿管结石、胰腺炎等疾病形式呈现在医师面前，因为人体的血管分布很广，也很有特点，只要是急性突然起病的，一定要想到这种致命性疾病；只要是急性突然起病的，一定要做D——二聚体检查。只有时刻保持好奇心，一旦发现有不合常规或不符合相应疾病的特点，那怕在信息量不足的情况下，只要有一点点线索或信息，一定抓住，才能防止漏诊，这才是硬道理。
三、随着越来越多的危重疾病在急诊走起流程化诊断，导致我们在疾病诊断和鉴别诊断方面的思考变的越来越少，思维越来越局限，漏诊误诊的可能性也在不断增加，作为急诊一线的医师，仔细体格检查和“鉴别诊断”的“利剑”不能丢！
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