间变性淋巴瘤激酶（ALK）是非小细胞肺癌（NSCLC）常见的一种驱动基因，在3-7%的肺癌患者中被检测到。截止目前，已有5种针对ALK的靶向药获得FDA批准：Crizotinib（克唑替尼），Ceritinib（塞瑞替尼），Alectinib（阿来替尼），Brigatinib（布加替尼）和Lorlatinib（劳拉替尼）。虽然ALK-TKIs治疗疗效显著，但获得性耐药始终存在并导致疾病进展。
2018年11月2日，FDA批准第三代ALK-TKI劳拉替尼（PF-06463922）用于既往接受过ALK-TKIs治疗后疾病进展的ALK阳性转移性NSCLC患者。2019 V2版NCCN指南推荐劳拉替尼用于ALK重排患者的后续治疗。
作为全新一代的ALK-TKI，劳拉替尼的优势在于：患者在接受了多种其它ALK-TKIs治疗耐药后，劳拉替尼还可能有效。一项临床前研究显示劳拉替尼对1151Tins、L1152R、C1156Y、L1196M、G1269A、G1202R、F1174L和S1206Y等ALK耐药突变细胞系均具有较强的抑制作用（PMID: 26144315）。劳拉替尼还具有较强的血脑屏障透过能力，入脑效果较强，可大大延长患者的生存期。
被看作是ALK靶点最后一张王牌的劳拉替尼，几乎所有克唑替尼的耐药位点都能克服。直到出现了L1198F。
2016年1月一篇发表在《新英格兰医学杂志》的研究报道了一名患有转移性ALK重排NSCLC患者的治疗经过。
该患者接受了一线克唑替尼治疗，病情得到缓解，获得18个月无进展生存期。之后CT显示患者出现了新的转移病灶，克唑替尼耐药，基因检测发现ALK-C1156Y突变。患者改用塞瑞替尼，5周后CT显示患者出现了进展。后续患者接受化疗，疾病进展，再次接受克唑替尼治疗无效。患者参加了劳拉替尼的Ⅰ期临床试验，治疗5周后CT显示肿瘤负荷减少41%，但是后面新出现的L1198F导致患者对劳拉替尼耐药。在这看似山穷水尽的时刻，检查ALK激酶结构域发现克唑替尼可能具有抗C1156Y+L1198F双突变的活性，患者重新接受克唑替尼治疗，临床症状迅速得到改善。
治疗过程概览
该研究发现了劳拉替尼的新型耐药机制ALK-L1198F。劳拉替尼能够克服克唑替尼的耐药位点C1156Y，而导致劳拉替尼耐药的L1198F突变又与克唑替尼结合得更好，逆转了C1156Y的作用，恢复了克唑替尼的敏感性，形成了一个完美的闭环。
为了更全面地了解劳拉替尼的耐药机制，2018年美国麻省总医院Satoshi Yoda等人使用二代测序检测了20例对劳拉替尼耐药的ALK阳性肺癌患者组织样本。
20例患者中，8例为原发耐药，其中只有1例检出ALK突变。对4例没有检出ALK突变患者的劳拉替尼使用前组织样本进行分析，发现其均未携带ALK耐药突变，提示可能为非ALK依赖型耐药。
12例为继发耐药，6例为ALK复合突变，且均为顺式突变，说明ALK复合突变是劳拉替尼的主要继发耐药机制。对4例劳拉替尼使用前的组织样本分析发现，检出的ALK突变仍然存在于劳拉替尼耐药后检出的ALK复合突变中，提示ALK复合耐药突变是在治疗过程中逐步累积的。而在2例使用劳拉替尼前存在劳拉替尼敏感的ALK突变I117N和G1202R，在使用劳拉替尼后消失。
除了ALK突变外，该研究还检出了多种共存基因变异，其中最常见的是TP53突变（10/20）。对于没有检出ALK突变的劳拉替尼耐药患者，MAP3K1突变和NRAS G12D突变可能是导致耐药的原因。
在1例患者（MGH065）中，劳拉替尼使用前检出的ALK L1196M突变和劳拉替尼耐药后检出的ALK-G1269A突变都不是劳拉替尼的耐药突变。体外培养该患者劳拉替尼耐药后组织样本的肿瘤细胞株，发现其对克唑替尼、塞瑞替尼和劳拉替尼均无效，提示存在非ALK依赖型耐药。
20例患者使用劳拉替尼前后ALK突变情况
研究者们进行ALK突变肿瘤细胞株耐药试验，发现对劳拉替尼耐药的细胞株含有多种ALK复合突变，其中包含ALK-L1198F的复合突变，如NEJM报道对克唑替尼敏感的C1156Y+L1198F复合突变。ALK-G1202R+L1196M是耐药性最强的复合突变，克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、布加替尼和劳拉替尼均无效。提示ALK-TKI序贯使用时，ALK突变一旦产生，一般不会消失，而会逐步富集，最后形成ALK双突变或三突变。
关于劳拉替尼耐药机制的研究方兴未艾，2019年1月《EBioMedicine》在线发表的一篇文章报道了关于劳拉替尼耐药机制的体外研究。共鉴定了14种对劳拉替尼耐药的ALK突变，并研究了其中一些复合突变对一代或二代ALK-TKIs的敏感性。
13种对劳拉替尼耐药的ALK-I1171N或G1202R复合突变
二代ALK-TKI药物阿来替尼是ALK阳性NSCLC的一线标准治疗方法之一，在临床治疗上显示出了很好的疗效。然而同大多数靶向药一样，临床上使用阿来替尼也会发生获得性耐药，如常见的ALK继发突变I1171N和G1202R。既往研究显示三代TKI劳拉替尼对这些耐药位点有效，但是使用劳拉替尼后复发的患者常常出现ALK复合突变，导致进一步耐药。
为了弄清楚I1171N或G1202R复合突变对劳拉替尼的耐药机制，Okada和他的同事通过ENU诱变筛选或体内小鼠模型，最终鉴定出13种对劳拉替尼耐药的ALK-I1171N或G1202R复合突变。
I1171N:+L1198F,+C1156Y,+L1196M,+T1151K,+F1174I,+F1174L,+L1198H,+L1256F,+G1269A；
G1202R:+L1196M,+F1174L,+L1198F,+F1174C（红色字体复合突变类型已在临床中发现）。
单突变ALK-L1256F对劳拉替尼耐药但增加对阿来替尼的敏感性
研究者们在体外和体内实验发现I1171N+L1256F复合突变体和L1256F单突变均对劳拉替尼耐药并对阿来替尼敏感。值得注意的是，I1171N+L1256F复合突变体表现出比L1256F单突变更强的耐药性。
6种ALK复合突变对一代或二代ALK-TKI敏感
研究者们还发现了其中6种ALK复合突变对一代或二代ALK-TKI敏感。而ALK-G1202R+L1196M，G1202R+F1174C和G1202R+F1174L对所有的ALK抑制剂耐药，ALK-G1202R+G1269A对布加替尼中等敏感。
研究者们表示通过组织活检或液体活检鉴别劳拉替尼患者耐药机制和寻找针对ALK复合突变的有效药物可能在不久的将来成为临床中的重要常规检查。此外，结合药物筛选和计算机模拟的进一步改进可能会为未来药物开发提高效率。
参考文献
1. Alice T.Shaw,M.D,Ph.D,et,al.Resensitization to Crizotinib by the Lorlatinib ALK Resistance Mutation L1198F,NEJM(2016).DOI:https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1508887
2.Satoshi Yoda,Jessica J.Lin,et al.Sequential ALK Inhibitors Can Select for Lorlatinib-Resistant Compound ALK Mutations in ALKPositive Lung Cancer.DOI:10.1158/2159-8290.CD-17-1256
3.Koutaroh Okada,Mitsugu Araki,et al.Prediction of ALK mutations mediating ALK-TKIs resistance and drug re-purposing to overcome the resistance,EBioMedicine(2019).DOI:https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352396419300246
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