胃癌的诊断
1、肿瘤标志物
目前胃癌的总体 5 年生存率并不理想，改变现状的手段之一就是早期发现、早期诊断、早期治疗。在影像学高速发展的今天，血液检查仍是不可或缺的重要手段。
胃癌血清肿瘤标志物包括：癌胚抗原(CEA)，糖类抗原 19-9(CA19-9)，糖类抗原 125(CA125)，糖类抗原 72-4(CA72-4)，血清甲胎蛋白(AFP)，胃蛋白酶原，胃泌素 17等等。
（1）癌胚抗原（CEA）
CEA 作为一个广谱性的肿瘤标志物，在多种肿瘤中均有升高，包括消化系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等。CEA 在胃肠道肿瘤中的敏感性相对较高，患者 CEA 升高时，更有可能是患胃肠道肿瘤。
CEA 的阳性率和升高水平也与肿瘤的分期和预后等有较大关系，如果一个胃癌患者在术前的 CEA 水平非常高，可能该患者的病期会更晚，例如有淋巴结转移、肿瘤穿透了胃壁到达最外层的浆膜层、恶性程度高等，患者在术后的生存预期可能会不理想。
CEA 也可以作为疗效评价的指标。通常，癌症患者的 CEA 水平会在术后明显下降，如果 CEA 在复查中再次升高，往往提示肿瘤复发。在一些接受化疗等综合治疗的患者中，CEA 也可作为疗效评价指标。
（2）糖类抗原 19-9(CA19-9)
CA19-9 也是消化系统肿瘤中较常用的一种肿瘤标志物，尤其是在胰腺癌中应用尤为重要。CA19-9 联合 CEA 等其他肿瘤标志物时，可以提高诊断胃癌的敏感性。并且，CA19-9 也可以作为患者淋巴结受累、胃癌复发和转移的独立危险因素，也就是说，如果患者的 CA19-9 非常高，则其存在淋巴结转移的可能会很大。
（3）糖类抗原 72-4(CA72-4)
CA72-4 是现今为止胃癌诊断特异性最高的肿瘤标志物。也就是说，如果CA72-4没有明显升高，受检者为胃癌的可能性较小。
（4）甲胎蛋白 (AFP)
AFP 原本出现于人类胚胎中，出生后其表达水平会逐渐降低，在成人血中表达很低。患者出现生殖细胞肿瘤（畸胎瘤、睾丸癌、卵巢恶性肿瘤等）或肝细胞肿瘤时，血清 AFP 水平会显著升高。在一些特殊类型的胃癌（例如胃肝样腺癌）中，AFP 水平也会升高，因此 AFP 对特殊类型胃癌的诊断具有一定的提示意义。
（5）糖类抗原 125(CA125)
CA125 是卵巢癌最常用的肿瘤标志物，然而在乳腺癌、胰腺癌和消化系统癌症中也有很好的辅助诊断作用，在消化系统肿瘤中有较高的敏感性，尤其是在肿瘤侵及腹膜发生转移时，CA125 水平往往会升高。换句话说，如果患者的CA125 水平升高，应考虑进行腹腔镜检查以确定是否存在腹膜转移。
（6）胃蛋白酶原
胃蛋白酶原 (pepsinogen)主要由胃主细胞所分泌，可转变为胃蛋白酶负责分解蛋白质，少量胃蛋白酶原可进入血液。胃蛋白酶原包含胃蛋白酶原 Ⅰ 和胃蛋白酶原 Ⅱ 两个成员，抽血检测这两个成员的含量和相对比值可以较准确的反映胃黏膜的状态和功能。通常，胃蛋白酶原 Ⅰ 小于 70μg/L 且胃蛋白酶原 Ⅰ 与胃蛋白酶原 Ⅱ 的比值小于 3 就可诊断为萎缩性胃炎了。
胃蛋白酶原检测结合幽门螺杆菌检测可以对胃癌患病风险进行ABC分组（ABC法），有助于决定下一步检查策略。
A组（A级）为Hp（幽门螺杆菌）（-）、PG（胃蛋白酶原）（-）：可不行内镜检查；
B组（B级）为Hp（幽门螺杆菌）（+）、PG（胃蛋白酶原）（-）：该组患胃癌的风险为0.21%左右，如果身体没有症状，可在每3年行一次内镜检查；
C组（C级）为Hp（幽门螺杆菌）（+）、PG（胃蛋白酶原）（+）：该组属于胃癌的中危人群，患胃癌的几率为0.6%左右，建议每两年行1次内镜检查；
D组（D级）为Hp（幽门螺杆菌）（-）、PG（胃蛋白酶原）（+）：该组属于胃癌的高危人群，建议每年进行1次内镜检查。
（7）胃泌素 17
胃泌素 17 (gastrin-17) 是一种产生于胃窦和十二指肠、促进消化液分泌的胃肠激素，可以反映胃窦部黏膜萎缩的情况。
胃癌患者胃泌素 17 水平会显著升高，因此，筛查时低水平胃蛋白酶原和高水平胃泌素 17 对于胃癌具有提示作用。联合检测胃蛋白酶原、胃泌素 17 和幽门螺杆菌可以提高评估胃黏膜萎缩范围及程度的准确性。
肿瘤标志物诊断胃癌，“联手”胜过“单打独斗”！单独一个指标，如果提高其诊断的敏感性，特异性可能会降低，换句话说，减少漏诊必然增加误诊。在临床中，肿瘤医生一直在寻找对胃癌诊断敏感性和特异性均理想的标志物，然而，鱼和熊掌往往不可兼得，多种肿瘤标志物联合应用才会得出理想的效果。
2、幽门螺杆菌检查
早期发现并根除幽门螺杆菌（Hp）感染，可减缓萎缩性胃炎进展，降低无胃癌癌前病变注的幽门螺杆菌感染者发生胃癌的风险。
幽门螺杆菌
（1）胃镜检查
胃镜检查是最常用的幽门螺杆菌诊断方法之一。通过胃镜获取胃黏膜标本后，医生可以通过多种手段进行检测。
快速尿素酶试验：（RUT）采用纸片法、凝胶法等手段，通过检测胃黏膜中的尿素酶来诊断是否感染幽门螺杆菌。该方法价廉、快速、简单、特异性高，是颇具实用性的侵入性方法，是被我国专家推荐的侵入式幽门螺杆菌感染检测方法。
组织学检查：胃镜获取的黏膜制作成切片后，医生在显微镜下进行观察。组织学检查通常被认为是幽门螺杆菌感染检查中的金标准，是最主要的检验方法之一。
分离培养：医生采用特定方法对胃组织活检样本进行分离培养，以查找幽门螺杆菌。尽管该方法昂贵、耗时，但可以检测对抗菌药物的敏感性，这是其独特优势。在一些克拉霉素耐药率较高的地区或在二线抗菌治疗无效时，医生可能会选择该方法。
除常规内镜外，酚红染色内镜、靛蓝染色的放大内镜和激光共聚焦显微内镜也可能被用于幽门螺杆菌检测。
（2）呼气试验
尿素呼气试验（UBT）是目前非侵入性检测幽门螺杆菌的首选方法，发现幽门螺杆菌感染的能力很高，并且较少将没有感染者误判为感染。其中 13C- 尿素呼气（UBT）试验是最广泛应用的检测方法。
尿素呼气试验
受检者在接受检查前需要空腹 3 小时。检查时，护士会提供一个袋子和一颗胶囊。受检者在服用胶囊后半小时，向袋子内先后呼三口气体，封好袋子后将袋子交与护士，即完成检查。医生通过检测呼吸样本中二氧化碳量做出诊断。
为避免遗漏诊断，患者在试验前 2 周要停用质子泵抑制剂，在试验前 4 周停用抗生素。需要注意，UBT 有放射性，不能用于儿童和孕妇。
（3）血液检查
幽门螺杆菌抗体检测通过对血液中的抗体进行检测做出诊断。该方法价廉、快速、易于被患者接受，被广泛用于流行病学调查。该方法的准确性不受溃疡出血、胃萎缩、抗生素或质子泵抑制剂等药物使用的影响，这是其他方法所不能比拟的。
目前，内镜下快速尿素酶试验（RUT）是在我国被推荐的幽门螺杆菌首选检查方法，快速尿素酶试验（RUT）与组织学检查相结合可提高诊断的准确率，是幽门螺杆菌检查的金标准。13C- 尿素呼气（UBT）试验的应用最广泛，是我国首选的非侵入性检查。此外，还有一些粪便检查等手段。患者需要到正规医院进行检测以判断是否存在幽门螺杆菌感染。
3、胃镜检查
胃镜检查
通常胃镜检查全程约需10分钟，如做活检可能需20~30分钟。胃镜在体内经过的“路径”依次是经食道达胃的贲门、胃底、胃体腔、胃窦、幽门、十二指肠球部、十二指肠降段及乳头部，到达最远端后医生会退镜逐段观察上述部位是否存在病变。
由于麻醉作用未消失，过早进食容易使食物进入气管，因此在检查1 小时后受检者方可进食水。如进行病理检查，应在检查 2 小时后开始进食，检查后的 1 天内应进食温凉、半流质或软烂食物。检查后忌食生、冷、硬和有刺激性的食物，禁止吸烟、饮酒、喝浓茶和浓咖啡，以免诱发创面出血。受检者须留意是否有剧烈腹痛及呕血、黑便、便血不止的情况，如出现以上情况，应迅速于急诊就诊。
4、影像学检查
胃癌的诊断可以分为定性诊断和病期诊断：定性诊断用来判定患者的胃部病灶是否为癌；病期诊断用来评估胃癌的进展程度，包括病灶局部进展情况和有无转移注。
胃镜检查及组织学活检是胃癌定性诊断的金标准和首选方法，而影像学检查是胃癌病期诊断的重要手段。胃癌患者往往需要接受一系列影像学检查以评估疾病的进展程度，以便医生制定治疗方案。目前常用的胃癌影像学检查手段如下。
（1）CT
CT 是评估胃癌进展程度的最重要手段之一。通过 CT 检查，医生可以了解：
肿瘤在胃部占据的范围；
肿瘤侵入胃壁的深度；
肿瘤是否已穿破胃壁并长入胃周围的其他器官；
胃周围淋巴结有无转移；
肿瘤有无远处转移（例如肝转移、腹膜转移等）。
CT 检查根据是否注射造影剂分为增强 CT 和平扫 CT，胃癌患者如果没有使用造影剂的禁忌证，应进行增强 CT 扫描。在增强 CT 的基础上利用计算机进行三维重建可以提供更多的病期诊断信息。
（2）上消化道钡餐造影
上消化道钡餐造影可用于胃癌的筛查和诊断，但与胃镜相比，它的检出率和准确率不及胃镜，并且无法获得组织学活检样本，故临床上多用于无法耐受胃镜的患者。
对于胃上部癌或贲门癌患者，上消化道钡餐造影检查可协助判断有无食道受累。
（3）磁共振成像(MRI)
在胃癌的影像学检查中，MRI 检查应用不及 CT 普遍。虽然一些小样本研究发现，MRI 成像的对比分辨率较 CT 好，但目前 MRI 对胃癌的病期诊断作用仍十分有限。通常，当胃癌患者的肝内病灶无法通过 CT 明确是否为转移时,或者患者对 CT 造影剂过敏时,医生才建议做 MRI 进一步明确诊断。
（4）超声
经腹超声检查对胃癌的检出率较低，对胃癌病期的诊断价值也不大，所以临床上很少对胃癌患者进行经腹超声检查。仅当临床上怀疑胃癌患者有锁骨上淋巴结等体表淋巴结转移时，医生才会考虑利用超声检查。
（5）PET-CT
近年来，恶性肿瘤的正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) 检查逐渐兴起。对于已确诊为胃癌的患者，PET-CT 对其病期诊断有一定价值，主要用于筛查全身有无转移灶。
但是，PET-CT 并非“万能”，也有其局限性：
印戒细胞癌和(或)低分化腺癌（这是胃癌的两种组织学类型）在 PET-CT 上不显影，所以这两类胃癌在 PET-CT 上极易被漏诊；
病期早的胃癌 PET-CT 检查时容易出现淋巴结转移的假阳性诊断。
总体来说，对于确诊为胃癌的患者，医生在进行病期诊断时会首选增强 CT；怀疑有远处转移且患者的经济条件较好的，可加做 PET-CT；当肝脏有病灶且 CT 无法判定是否为转移时，可加做 MRI；胃上部癌或贲门癌术前可加做上消化道钡餐造影协助判断食管是否受累。此外，对于临床上怀疑胃部病变但拒绝做胃镜的患者，医生会考虑进行上消化道造影检查以初步诊断。
5、病理检查
病理报告是病理科医生根据在显微镜下的观察、并综合肿瘤生物学特性做出的分析、判断。病理报告到底告诉我们哪些信息？
（1）肉眼所见
病理报告中首先会描述肉眼所见的手术标本情况，通常包括癌灶的部位、大小、大体分型（即观察到的肿瘤外观生长状态，通常使用 Borrmann 分型描述）、手术切缘的情况（是否观察到切缘有癌细胞残留）等。
（2）显微镜下观察
分型
组织学分型可能采用 Lauren 分型或 WHO 分型。大致来看，Lauren 分型中肠型预后注最好，5 年生存率约 50%，弥漫型胃癌预后最差，5 年生存率约 40%，混合型介于两者之间。WHO 分型中结局相对较差的是印戒细胞癌和未分化癌。胃印戒细胞癌和非印戒细胞癌患者的5年生存率分别为 29.6% 和 42.9%，分化型癌的淋巴结转移率则显著低于未分化型癌。
分级
分级包括以下结果：GX 为分级无法评估，G1 代表高分化，G2 为中分化，G3 为低分化，G4 为未分化。分级反映了肿瘤细胞与正常细胞的差异，分级越高，分化程度越低，也就代表肿瘤的恶性程度越高。
（3）TNM 分期
TNM 分期反映的是肿瘤累及范围，对于患者了解肿瘤的情况具有重要意义。此外，还会显示肿瘤对血管、淋巴管的浸润情况等。
T 分期代表肿瘤的浸润深度。从 T0 到 T4，数字越大，代表浸润深度越深，T0 表示没有发现原发肿瘤，T4 则表示肿瘤已经穿透了最外层的浆膜。
N 分期反映了淋巴结转移情况。N0 是没有区域淋巴结转移，N3 是有不小于 7 个区域淋巴结有转移，从 N0 到 N3，数字越大，表示转移的淋巴结越多。
M 分期代表了远处转移的情况。M0 表示没有远处转移，M1 则是有远处转移。
综合 T、N、M 情况，可以得到胃癌的病理学分期，由此并结合患者其他情况，医生可以初步制定治疗方案，并判断预后情况。据报告，ⅠA期、ⅠB期的 5 年生存率分别为 89.5%、83.7%，ⅡA 期、ⅡB 期 5 年生存率为75.9%、70.7%，ⅢA 期、ⅢB 期、ⅢC 期降至 53.8％、37.3％、28.5％。
（4）免疫组化
免疫组化主要检测的是胃癌组织中的相关标志物，对治疗和结局具有提示作用。
CD31、D2-40：提示癌细胞是否位于血管内，阳性通常提示肿瘤有血管、淋巴管浸润；
Ki-67：用于评价肿瘤细胞的增殖活性，阳性率高提示有更多癌细胞处于分裂中，即肿瘤增殖旺盛；
HER2：即人类表皮生长因子受体2，,如果在胃癌中处于高表达，提示患者可采用相应的靶向治疗。
（5）新辅助治疗疗效评估
只有当患者接受了新辅助治疗后，病理报告中才有此项内容，用于评价肿瘤和淋巴结转移对治疗的反应，即肿瘤退缩分级。
0（完全反应）：无癌细胞，包括淋巴结中；
1（部分反应）：有单个或小灶癌细胞残留；
2（微小反应）：残留癌灶伴纤维增生；
3（无反应）：疗效微小或无疗效，广泛残余癌细胞。
病理报告是判断肿瘤严重程度、指导后续治疗的依据。一般来讲，对于患者及家属来说，最有意义的是读懂 TNM 分期，由此可以大体知晓疾病所处的阶段，初步了解预后情况。
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