编者按：外周动脉疾病（PAD）是糖尿病最常见的早发心血管并发症，患病率高，危害大。临床实践中，有必要对其进行早期识别和干预。2019年5月11日，北大糖尿病论坛“糖尿病大血管并发症的精准诊治”专场上，四川大学华西医院内分泌代谢科、糖尿病足诊治中心冉兴无教授就PAD早期识别与干预的三大关键问题（何时、何处及何法）作了专题解析。
冉兴无 四川大学华西医院
PAD概述
近年来，PAD在中低收入国家及高收入国家的患病人数均显著增加，但相较而言中低收入国家患病人数更多。一项系统性回顾和荟萃分析显示，我国PAD患病人数不容忽视，尤以东部地区及中青年人群（35~49岁）为著。2010年，我国东部、中部和西部地区的PAD患病人数分别为1518万、1108万和865万。进一步分析发现，中低收入国家与高收入国家PAD患病的危险因素存在显著差异，这可能与工业化及城市化过程本身可能影响周围动脉疾病风险有关。
一项纳入了192万人的队列研究显示，PAD是2型糖尿病患者最常见的早发心血管并发症。在中国糖尿病患者中，下肢血管病变（LEAD）患病率较高。China DIA-LEAD研究表明，在中国糖尿病患者中，以踝肱指数（ABI）≤0.9作为诊断标准、ABI≤0.9或>1.3作为诊断标准、以ABI/超声和跛行试验作为诊断标准，LEAD患病率分别为19.8%、21.6%和21.2%。另有研究发现，与非PAD患者相比，无症状或症状性PAD患者的全因死亡及心血管死亡风险均显著增加。一项系统性综述表明，糖尿病合并PAD患者大截肢后的5年死亡率非常高（图1）。因此，对于PAD，我们临床实践中有必要进行早期识别和干预。
图1. 糖尿病合并PAD患者大截肢后死亡率增加
PAD的早期筛查
对于PAD而言，早期筛查虽然需要相应的费用，但获益远大于支出，具有极大的必要性。临床实践中，常用的非侵入性诊断方法如图2所示。目前，国内外已发布了多部有关PAD筛查、诊断与治疗的指南。需强调的是，ABI是下肢动脉病变可靠、重复性好、无创性的筛查指标。但是，经典的超声多普勒ABI法并不利于PAD的筛查。这是因为，其需要寻找血管，存在耦合剂不适感，还需要必要的技能训练，会增加护士的工作强度及检测时间。与之相比，自动血压脉搏波法则更简便易行，且与经典的超声多普勒ABI法一致性好。近年来，研究发现，一种新的超声半定量评分系统（ULLA评分系统）可能是一种不错的新筛查方法。
图2. 各种常用于LEAD诊断的非侵入性方法
糖尿病合并PAD的干预
对于糖尿病合并PAD的患者来说，其治疗目标包括预防心血管事件发生和保肢两大方面。具体来说，需要预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。其治疗策略涉及一级预防（防止或延缓神经病变及PAD的发生）、二级预防（缓解症状、延缓神经病变和PAD的进展）及三级预防（血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢和心血管事件发生）。
要想降低PAD患肢的死亡率，传统的心血管危险因素干预十分必要，需积极预防全身动脉粥样硬化疾病的进展、预防心血管事件的发生。就危险因素控制而言，血糖控制非常重要，强化血糖控制有助于降低PAD风险。不过，糖尿病合并PAD患者的抗血小板治疗尤其是双联抗血小板治疗能带来临床获益，但现实应用仍面临诸多挑战。
对于患肢，要预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽、预防截肢或降低截肢平面、改善间歇性跛行者的功能状态。因此，扩血管药物治疗和改善血供的微创或旁路手术等也是十分必要的。
总结
在我国，对于吸烟、女性的糖尿病合并高血压，年龄在40岁以上的患者，应该进行PAD的筛查；对于50岁以上的糖尿病患者（无论男女），不管有无心血管危险因素，均应进行PAD的筛查。为了降低糖尿病患者的死亡率，采用血管彩超对于糖尿病患者的近端动脉进行筛查可能更为敏感。为了降低糖尿病患者的死亡率，传统的心血管危险因素干预十分必要。为了降低截肢率，对于发生PAD的患者进行扩血管、改善血供是十分必要的。
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