今年年初，国家癌症中心发布了最新的中国癌症统计数据（因国家癌症中心的数据一般滞后3年，此报告实际为2015年数据）2015年中国肺癌发生病数为78.2万人，占新发癌症的20.65%，是我国第一大癌症，其中非小细胞肺癌（NSCLC）约占85%。
早期肺癌患者可以通过手术切除等手段治疗，预后较好；但大多数肺癌患者查出已是晚期，整体预后不佳，5年生存率只有20%左右。
传统的治疗手段如化疗治疗效果比较有限，但随着生物科技的不断发展，基因分子分型、功能性诊断和免疫治疗等方法层出不穷，让患者看到了新的曙光，也为晚期患者带来了一线希望。
本文将详尽的介绍非小细胞肺癌（NSCLC）的靶向治疗、免疫治疗和PDX/miniPDX个体化药敏检测技术的现状及进展。
在没有靶向治疗的那个年代，III期和IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者最主要的治疗方法是化疗（见图1），大家应该最常听到的就是第三代化疗药物联合铂类治疗，这类化疗被证明可以使患者5年生存率提高11%，但中位生存期也只有10个月左右。（中位生存期指在使用这个药物过程中，50%的患者能存活过这个时间）
而且化疗药物是无差别“击杀”细胞，正常细胞也会死亡，从而引起严重的不良反应。这时候基于分子分型的靶向治疗横空出世，晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者的中位生存期也从10个月延长到几年。
靶向治疗
靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点的治疗方式可设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。
美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的最新NSCLC指南2019 V3版表明，应检测的与靶向治疗相关的9个基因包括EGFR、KRAS、HER2、ALK、ROS1、MET、BRAF、RET和NTRK。
近年来，靶向治疗在非小细胞肺癌（NSCLC）中得到了重大进展，也有越来越多的研究开始针对肺癌中致癌驱动因素较少的群体，比如ROS1、BRAF、NTKK等这些不太常见的突变，为这部分患者开辟了新的治疗选择和许多潜在药物。
EGFR
EGFR是发现最早、研究最深入的一个靶点。
TA 是表皮生长因子受体HER/ErbB家族的重要成员，该家族包括HER1（erbB1，EGFR）、HER2（erbB2，NEU）、HER3（erbB3）及HER4（erbB4）。HER家族在细胞生理过程中发挥重要的调节作用。
EGFR广泛分布于人体各类组织的细胞膜上，其结构分为胞外区、跨膜区及胞内区。当EGFR受体受到相应配体的作用后，会导致肿瘤发生一系列生物学行为，如肿瘤的发展、增殖、侵袭及转移等。
目前，第一代EGFR靶向药有吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼；第二代EGFR靶向药有阿法替尼、达克替尼，在第一代和第二代EGFR靶向药治疗8-14个月后，不可避免的都会出现耐药。
耐药的原因有很多，其中最常见的是EGFR外显子20的T790M突变耐药，约占50-60%，如果出现T790M耐药，可以用第三代EGFR靶向药（奥希替尼）进行治疗。然而部分患者在用奥希替尼进行治疗数月后，仍会出现耐药。EGFR外显子20的C797S突变是奥希替尼耐药最常见的突变，当C797S和T790M是反式的，可以用第一代和第三代靶向药进行联合治疗；如果是顺式的，目前还没有有效的靶向药可以进行治疗。
ALK
ALK最早是在间变性大细胞淋巴瘤（ALCL)的一个亚型中被发现的，因此定名为间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）。随后，在发现非小细胞肺癌中有ALK基因重排之前，在弥漫性大B细胞淋巴瘤和炎症性肌纤维母细胞瘤（IMT）中分别发现了有多种类型的ALK基因重排，至此证明ALK是强力致癌驱动基因。
PROFILE系列临床研究证实，与化疗相比，用克唑替尼进行治疗的患者反应率和疾病控制时间均有明显改善。克唑替尼对ALK融合阳性的患者反应率可达60%-80%，而化疗只有30%-40%。然而，耐药依旧是不可避免的问题，于是第二代ALK靶向药（阿雷替尼，色瑞替尼，布加替尼）被研发出来，二代ALK靶向药可以穿过血脑屏障，疗效更好。据2018年ASCO会议报告，一线阿雷替尼的中位PFS为34.8个月，而克唑替尼只有10.9个月，近3年的中位生存期足以使患者生存4-5年或更长的时间，让肺癌变成了慢性病。目前，NCCN指南已推荐阿雷替尼，色瑞替尼，布加替尼用于ALK融合阳性患者的一线治疗方案。
同样，二代ALK靶向药也会出现耐药，当患者出现阿雷替尼耐药时，可以选择第三代ALK靶向药（劳拉替尼）进行治疗，这是一个专门针对耐药突变位点的药，并且有很高的血脑屏障通透性。
ROS1
ROS1的突变约占非小细胞肺癌（NSCLC）患者的1%-2%，并且通常仅在具有非鳞且从不吸烟的年轻非小细胞肺癌患者中发生。
目前只有克唑替尼（Xalkori）被FDA批准用于治疗ROS1阳性的NSCLC 患者，但最终也会产生耐药并导致病情的进展，最常见的是中枢神经系统（CNS）转移，约50％至60％的患者出现进展。
但可喜的是，已经有两种下一代TKI正在研发中，用于治疗ROS1突变的NSCLC 患者：ceritinib（Zykadia）、entrectinib、。
BRAF
BRAF不仅是EGFR靶向药耐药的机制之一，而且是靶向治疗的重要驱动基因和靶点。最常见的突变是V600E。选择性BRAF抑制剂（达拉非尼和曲美替尼）已被NCCN推荐用于晚期NSCLC患者一线和二线治疗。对于BRAF-V600E的NSCLC患者，达拉非尼单药治疗的ORR为33%，
ORR 客观缓解率（Objective Response Rate）指的是是指肿瘤缩小达到一定量并且保持一定时间的病人的比例(主要针对实体瘤)。
在未经治疗的BRAF-V600E转移性NSCLC患者中，达拉非尼联合曲美替尼的ORR为64%。维罗非尼本是2011年被FDA批准用于治疗BRAF-V600E突变的不可见和转移性恶性黑色素瘤，但在VE-BASKET研究中，维罗非尼用于BRAF突变的NSCLC患者，其ORR为42%，中位PFS为7.3个月。
C-MET
MET是一种具有独立磷酸化活性的跨膜受体，MET基因扩增或C-MET蛋白过度表达是NSCLC患者第一代和第二代EGFR靶向药耐药的原因之一。C-MET抑制剂和EGFR-TKI联合用药可能是治疗耐药的一种新思路。
MET基因还有一种特殊的突变形式是外显子14跳跃缺失（14-skipping），在肺腺癌中的发生频率约4%。NCCN指南推荐克唑替尼可用于治疗C-MET蛋白过表达，MET基因扩增和MET外显子14跳跃缺失的患者。
靶向治疗
NTRK基因融合多发生在成人和儿童实体瘤中，在非小细胞肺癌中的发生率约占2-3%。2018年11月26日，FDA加速批准了拉罗替尼用于治疗NTRK基因融合的成人和儿童局部晚期或转移性实体瘤，不需要考虑癌症发生的区域。这是FDA批准的首个广谱癌症靶向药物。
2018 ESMO会上公布的新一代广谱抗癌神药Entrectinib对NTRK基因融合治疗也有效，在54例NTRK基因融合患者中，ORR为59.4%，中位PFS为11.2个月。
其他突变基因
除了上述基因外，随着分子检测技术的不断进步，一些特定亚型的驱动基因也逐步被发现，并开发了相应靶向药物，如RET，HER2，KRAS。
RET是一个原癌基因，通常通过融合和突变的方式被激活。NSCLC患者中RET基因融合的发生率约1-2%。一些多靶点的酪氨酸激酶抑制剂可以抑制RET活性，如卡博替尼、凡德替尼等，但是疗效不如EGFR-TKI或ALK-TKI。HER2在NSCLC患者中的发生率为13-22.8%，对于携带HER2的NSCLC患者，可以用阿法替尼进行治疗。KRAS在NSCLC患者中具有极高的突变频率，在亚洲人群中占6%。遗憾的是，目前还没有批准的专门针对KRAS的靶向药。
免疫治疗
目前，肺癌的免疫治疗特指免疫检查点抑制剂。正常情况下人体内的免疫T细胞可以监测并清除肿瘤细胞，然而肿瘤细胞非常狡猾，当肿瘤细胞表面的PD-L1/PD-L2与免疫T细胞结合后，T细胞将失活无法清除肿瘤细胞。
而免疫检查点抑制剂就是通过抑制这种结合，重新激活T细胞的肿瘤识别功能，并将肿瘤细胞消灭。其核心是重新激活肿瘤患者T细胞的抗肿瘤反应。
目前，常见的两种免疫检查点抑制剂是细胞毒性T细胞（CTLA-4）和PD-1/PD-L1。用于肺癌治疗领域的已批准上市的PD-1抑制剂包括nivolumab（纳武单抗，又称O药）和pembrolizumab（帕博利珠单抗，又称K药），PD-L1抑制剂包括atezolizumab，durvalumab。
PD-1抑制剂在肺癌领域的
发展历程
虽然免疫治疗效果显著，但是并不是所有的患者都有效，有研究表明，MDM2/4扩增，染色体11q13（CCND1,FGF3,FGF4和FGF19）扩增和EGFR扩增的患者，接受免疫治疗后可能导致肿瘤进展。这就需要利用分子分型或生物标志物来筛选确定哪些患者适合使用免疫疗法。常见的肿瘤免疫治疗标志物有PD-L1、肿瘤突变负荷（TMB）、微卫星不稳定（MSI）和错配修复（MMR）。
PD-L1是FDA批准的第一个标志物，已获批上市的试剂盒有4个。临床研究表明，不同的PD-1/PD-L1抑制剂临床试验结果存在一定的差异性，目前，抗PD-1单抗有望和其他免疫治疗药、化疗药、靶向药、溶瘤病毒、治疗性疫苗等进行联合用药，达到更好的抗肿瘤疗效。
TMB，全称是“肿瘤基因突变负荷”，tumor mutational burden。说白了，就是看看病人肿瘤组织中到底有多少个基因突变，是一个数数的活。肿瘤组织中突变的基因越多，就越有可能产生更多的异常的蛋白质；这些异常的蛋白质，就越有可能被免疫系统识破，从而激活人体的抗癌免疫反应，因此对肿瘤免疫治疗的疗效就越好。
根据checkmate-227和checkmate-226结果，NCCN在2019年NSCLC指南v1.0版中，首次推荐TMB作为识别肺癌患者是否适合接受“纳武单抗+伊匹单抗”双药联合免疫治疗和“纳武单抗”单药免疫治疗的标志物。
MSI和MMR可以用来预测肿瘤免疫治疗的治疗效果，MSI主要是由MMR缺陷（dMMR）引起的，常用的MSI检测方法有PCR和NGS，市场上常规的MSI检测是5个位点，也有报道说普洛麦格-上海立闻联合实验室可以进行升级版的MSI2.0检测，MSI2.0检测的是8个位点。但dMMR和MSI在NSCLC患者中发生率极低。
NSCLC新兴个体化治疗
尽管有很多新的治疗手段以及伴随诊断技术的引入，但目前肺癌的5年生存率仍然很低。以生物标记物为指导的个体化治疗只能让少数患者受益，因为当前可用的预测性生物标记物大多数发生频率很低，而且对肺癌的大多数一线药物来说并没有可以预测其疗效的生物标记物。因此，一些新的治疗手段急需被开拓。目前，市场上普遍采用的是通过人源肿瘤移植瘤模型（Patient Derived Xenograft，PDX模型）筛选对患者最优的治疗方案作为个体化治疗重要的替代途径和补充。
PDX模型是将患者手术切除的肿瘤组织接种于免疫缺陷小鼠体内而建立的新一代肿瘤模型。因在小鼠体内生长的肿瘤直接来源于病人的肿瘤病灶，所以它保留了原始肿瘤的组织形态、异质性以及基因异常等特征，现在已被广泛应用于临床进行个体化治疗。该方法简单的说就是把小鼠作为病人的“替身”，代替病人去测试不同药物方案的治疗效果，从中筛选出最有效的治疗方案，从而避免无效治疗方法带来的治疗延误、毒副作用以及经济上的浪费。研究表明，用PDX模型进行筛药的客观缓解率高达88%。虽然运用PDX模型筛药是癌症患者的福音，但PDX模型用于个体化药敏筛查也存在很多局限，比如周期长、建模成功率不稳定及费用高。通常从建模到药敏测试需要3-6个月，造模成功率也不能保证。针对这些问题，目前市场上也有公司研发出一款叫迷你人源性肿瘤移植动物模型(Mini patient derived xe-nograft, MiniPDX 模型)的产品，它7天即可出结果，只要细胞量足够，100%成瘤。与经典PDX药效相关性高达92%，大大缩短了检测时间和治疗费用。
研究表明，MiniPDX药敏试验所筛选出的化疗方案能显著延长胆囊癌患者生存期，中位总生存期从13.9 月提高到 18.6 月，无疾病进展期从12月提高到 17.6 月，而MiniPDX在NSCLC患者中的相关性验证数据尚未发表。也有研究是将MiniPDX与二代测序结合，在进行快速药敏试验的同时揭示关键基因的突变，为患者提供个体化治疗方案。
备注：限于作者的专业水平，且行文匆匆没有足够时间完整复核，文中如有不够准确到位的地方，还请专家指正，深表感谢！
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7、申万宏源研究
8、广发证券
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