一文了解肺鳞癌治疗现状及研究进展。
5月31日至6月4日，第55届美国临床肿瘤学会大会（ASCO）在芝加哥盛大召开，本次大会吸引了全球各国肿瘤及相关领域的专家学者与会分享成果、交流经验，其中不乏众多新颖、重磅的临床研究发布结果，有待大家慢慢学习、回味。
会上，来自美国埃默里大学Winship癌症研究所的Rathi Narayana Pillai教授和丹娜法伯癌症研究所的Christopher S. Lathan介绍了肺鳞癌治疗的现状及研究进展。本文对相关内容进行整理，分享给大家。
1）PD-L1≥50%的患者：如果PS评分0-1，可以选择帕博利珠单抗单药或者帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇与卡铂；如果PS=2，可以选择帕博利珠单抗单药或含铂双药化疗；
2）PD-L1在1%-49%的患者：如果PS评分0-1，可以选择帕博利珠单抗单药或者帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇与卡铂；如果PS=2，则推荐含铂双药化疗或者帕博利珠单抗单药；
3）PD-L1＜1%的患者：如果PS评分0-1，依然可以选择帕博利珠单抗单药或者帕博利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇与卡铂；如果PS=2，推荐选择含铂双药化疗方案。
4）无论PD-L1表达如何，如果PS=3，均推荐最佳支持治疗。
由以上推荐可以看出，细胞毒化疗与免疫检查点抑制剂的联合适用于所有的PD-L1表达水平的患者，二者的联合也越来越多地受到研究者及临床医生的青睐。这主要基于以下两方面的原因：首先，从机制上，细胞毒化疗可以增加T细胞的抗原呈递，也可以通过杀伤肿瘤细胞改变肿瘤微环境，从而克服免疫逃逸；其次，KEYNOTR-189/IMpower150等研究提示了二者联合在肺腺癌的治疗中初见成效。
当然，化疗联合免疫治疗也会带来毒副反应的增加，所以，究竟选择单药免疫治疗还是选择化疗联合免疫治疗，需要临床医生从以下几个方面进行考量：1）帕博利珠单抗可以用于疾病非快速进展且PD-L1≥50%的的患者；2）对于PS评分好的患者，可以选用帕博利珠单抗联合紫杉与卡铂的三药方案；3）如果有免疫治疗的禁忌而PS评分尚好的患者可以单用化疗；4）对于PD-L1低表达者，如果有化疗的禁忌证，也可以考虑帕博利珠单抗单药治疗。
对于转移性鳞癌的一线治疗，目前的共识是：免疫治疗已经成为标准的一线治疗选择：1）PD-L1≥50%者，推荐帕博利珠单抗单药治疗；2）任何水平PD-L1者，推荐帕博利珠单抗联合紫杉与卡铂的三药方案。
当然，除了共识，更多的是争议与挑战，比如：其他化疗与免疫治疗的组合疗效及毒副反应如何；在PS评分差的患者中，应用免疫治疗或者免疫治疗联合化疗孰优孰劣；如何应用更好的生物标记物或生物标记物的组合筛选出更加适合免疫治疗的优势人群等。
众所周知，二线治疗药物的选择受一线治疗药物的影响，在选择治疗方案时，一般要全面深入评估并发症、先前的治疗方案及本次的治疗目的。随着免疫检查点抑制剂逐渐进入肺癌一线治疗，二线治疗的选择也在发生着变化：
首先，免疫治疗方面，随着越来越多的免疫治疗在一线治疗领域的应用，二线治疗的应用将会越来越少。
然而，如果患者在一线治疗没有应用免疫抑制剂且没有使用禁忌证，在二线治疗时，如果没有PD-L1表达，则可以选用纳武利尤单抗或Atezolizumab；如果有PD-L1表达，则可以选用帕博利珠单抗。
对于一线应用帕博利珠单抗的患者，如果疾病进展后PS评分好，可以考虑选用含铂双药化疗方案。
对于帕博利珠单抗联合含铂双药方案治疗后进展的患者，应用单药免疫检查点抑制剂二线挽救治疗目前尚缺乏足够的证据支持。
其次，非免疫治疗方面，如果患者的PS评分较好，可以考虑应用多西他赛联合雷莫芦单抗。
在REVEL研究中，对比标准的二线治疗方案（多西他赛单药），多西他赛联合雷莫芦单抗可以在不增加严重不良反应发生率的前提下，显著提高肿瘤的客观缓解率（ORR），并延长中位总生存期（mOS）及中位无进展生存期（mPFS）。
基于此，指南推荐对于没有禁忌者，多西他赛联合雷莫芦单抗是最佳的二线治疗选择，尤其是对于一线治疗后快速进展者。需要指出的是，应用该方案时多数患者需要通过剂量调整来提高依从性，如果患者实在无法耐受双药联合方案，多西他赛单药也是一个可选方案。
对于经过二线及以上治疗的患者，通常舒缓治疗/最佳支持治疗是可选的方案之一，如果患者的PS评分好、治疗的意愿强烈，也可以结合缓和的经济状况，选择合适的单药化疗，包括：多西他赛（如果二线及之前没用的话）、吉西他滨、长春新碱和阿法替尼等。
总之，肿瘤免疫治疗时代的到来使得肺鳞癌的多线治疗均悄然发生了变化，临床医生需要综合考虑患者的PS评分、年龄、伴发疾病、治疗的目标和既往的治疗方案等因素，来选择更为合适的治疗方案。目前，仍有大量临床研究在持续进行中，相信不久的将来会有越来越多关于肺鳞癌的新治疗策略公布于众。
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：贾刚 河南省人民医院
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