余科达、郭宝良教授
编者按：途经塞北草初肥，好试今秋第一围。“第十一届沈阳乳腺癌论坛暨2019乳房重建高峰论坛”于2019年5月25日-26日在辽宁沈阳召开。会上，复旦大学附属肿瘤医院余科达教授、哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授教授就“新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可行”的问题分别做了演讲。会后，《肿瘤瞭望》再邀两位教授就此问题进行对话，现整理如下。
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余科达教授
复旦大学附属肿瘤医院
今天的辩论主题是“新辅助化疗后前哨淋巴结活检是否可行”。我认为分两部分来考虑：1，对新辅助化疗之前腋结临床阴性的患者，新辅助化疗后再做前哨淋巴结活检是大家较为认可的；2，目前争议最大、也最难把控的是原来已证实腋窝淋巴结转移即cN1的患者，经新辅助化疗以后，前哨淋巴结活检是否还有价值。
针对这个问题，郭宝良老师的观点是新辅助化疗后前哨淋巴结活检是可行的，我的观点是新辅助化疗后前哨淋巴结活检不可行。但这两个观点都是从各自极端的角度去看待问题，综合看来，这个问题的答案并非绝对对立，而是一种你中有我、我中有你的的关系。我用三个层次来阐述“新辅助化疗后前哨淋巴结活检是不可行的”这个辩题的考量方向：
第一个观点，是目标人群的选择有其困难性。目前条件下，虽然我们可以去做新辅后前哨，但如果真要实施，就得先找一个适用人群，适用人群的可操作性如何，是我们要解决的。针对这第一点，我提出两个常见问题：
1，目前很多相关可行性研究，往往只关注于cN1和cN2的患者在新辅助化疗后做前哨淋巴结活检。如果把这个观点广泛推广到临床，会影响到大量没有被纳入临床研究的cN3病人。所以我们把研究结果进行临床实践化的时候，可能会造成指征扩大化，使很多不应该去做的病人也操作了，这一点我们要特别审慎。
2，前哨淋巴结活检要做得有价值。前哨淋巴结活检的目的是规避腋窝清扫，但如果一百个患者去做，最终发现半数以上都是前哨阳性的，那这个操作就失去了推行的意义。我希望通过前哨淋巴结活检，最好得出阴性结果，这样才可以免腋窝清扫。我大概计算了一下，Luminal型患者pCR率不到20%，HER2阳性pCR率可达到50%甚至更高比例，三阴性有30%～40%的pCR率。但HER2阳性和三阴性的比例是很少的，所以计算下来，在经过新辅助化疗的整体人群中，整体上也就只有30%的患者能达到腋窝pCR，还有60%～70%的人达不到腋窝pCR。从表面上看，这些未达到pCR的病人肿瘤缩小了，淋巴结变小，但通过前哨淋巴结活检就会发现，高达60%～70%的淋巴结里面依然有肿瘤细胞。所以这项操作虽然实施了，但却没有意义，大部人还得清扫。所以，我认为我们应该谨慎地鉴别患者，做好人群筛选，如果预判前哨淋巴结阴性概率高的，才做前哨淋巴结活检；预判阳性可能性极大的，就不要再做前哨淋巴结活检了。
第二个观点，在临床实践过程中，我们提出要把假阴性率控制到10%以下，但这10%是绝对安全吗？我也有所顾虑。10%假阴性率这个数据来自于NSABPB-32试验，NSABPB-32设计了前哨淋巴结活检阴性人群，一组仅仅前哨活检不再清扫，一组做前哨淋巴结活检加腋窝清扫。结果发现，前哨淋巴结阴性患者，即便有9.8%的腋窝假阴性率，但后续长期随访过程中，两组患者的OS、DFS无统计学差异。但是，为什么淋巴结复发率低或对生存没有造成影响，主要后面还有化疗、放疗，以及70%以上的内分泌治疗，所以10%的非前哨淋巴结阳性仅仅只有1%复发。但接受新辅助化疗的患者，后续系统治疗会大打折扣，往往后面只接受内分泌治疗或卡培他滨治疗，那些潜在腋窝转移的患者缺乏后续化疗强化，这10%的假阴率是否依旧安全，我不敢保证。目前仅有一些回顾性小样本数据支持，但并没有前瞻性研究数据来证明10%的假阴率对新辅后的前哨活检是安全的。
第三个观点，临床实践过程中，我们要把假阴性降得更低，需要两个操作：1是做双示踪，但是目前国内基层医院的条件不够；2是要取三枚以上淋巴结，但取三枚以上淋巴结并不是很容易能够实现的，通过回顾文献，我发现只有百分之三四十的人才有这个机会，这就意味着在做前哨淋巴结活检的时候，要么淋巴结检取失败，要么只能取1到2枚淋巴结，这时候低假阴性率就很难保证了。
我提出的以上这三点，并不是说我们绝对不能做，关键是要精选人群。对预测有腋窝高pCR率人群，且在双示踪条件情况下，进行新辅助后淋巴结活检，我认为还是可行的。
郭宝良教授
哈尔滨医科大学附属第二医院
从整体上看，缩小腋窝淋巴结手术范围是符合当下医疗发展理念的，但临床研究和临床实践是有一定差距的。刚才余科达教授讲了在临床实践存在诸多困难，实际上确实如此。回顾目前为止新辅助治疗后的三大临床研究，总体来看数据还算可以，但都是反映的一些亚组的情况或提高的比例，并没有一个真实世界的数据来如实反映，也没有更好的远期生存数据来支持这个结果，我们还是不了解新辅助治疗后对远期生存到底有什么影响。但是随着我们治疗理念的更新，的确有这样一部分人，他们经过新辅助治疗以后缓解率特别高，甚至有的能达到70%以上，这些人群如果我们不把它挑出来，他就享受不到新辅助治疗平台所提供的机会，也就不能实现局部获益最大化。
那么应该如何选择这部分人群呢？这就有待于将分子分型研究得精细化或者建立一些预测模型，看看哪些肿瘤在原发灶缓解较好的情况下，腋窝能缓解的更好。如果这部分患者能缓解的更好，我们还要再返回到实践里面，看是否需要提供双示踪或者是否需要更精细地考虑，例如如何从染料的方式把前哨腋结的数量尽量检测出来，或者采用一些辅助手段。虽然这样耗费的经济可能还会上升，却使得部分人群得到利益改善，但很显然将这些放在整体人群中去推广是不太能实现的。我们在临床实践过程中一定要结合具体方案，找到那些优选的人群，使他享受局部获益最大化，但是也绝不能把这样一个概念随意进行推广，以致患者获益受损。
专家简介
医学博士，主任医师，教授，硕士生导师
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任
国家优秀青年基金获得者
中华医学会肿瘤分会乳腺青年学组主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员
中国抗癌协会青年理事会理事
上海市抗癌协会青年理事会副理事长
上海市抗癌协会乳腺癌专委会常委/秘书长
上海市抗癌协会乳腺癌青委会副主委
上海医学会肿瘤靶分子分会秘书/委员
哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科主任医师，研究生导师
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员
中国医师协会外科学分会MDT专业委员会委员
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会委员
黑龙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员
黑龙江省医学会乳腺疾病分会青委会主任委员
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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