他莫昔芬广泛用于早期乳腺癌的辅助治疗，有研究认为他莫昔芬的活性代谢物吲哚昔芬浓度能预测他莫昔芬疗效，但缺少前瞻性研究结果的支持。Sanchez-Spitman教授在《临床肿瘤学》（Journal of Clinical Oncology）杂志发表了前瞻性CYPTAM研究，结果显示，吲哚昔芬浓度与他莫昔芬治疗早期乳腺癌患者的生存结果无关联，影响他莫昔芬代谢的CYP2D6基因型亦与生存结果无关联。本期【新见】栏目谨对该研究进行介绍，并邀请复旦大学附属肿瘤医院的黄亮教授和国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院的兰波教授对该研究进行点评。
复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤青年学组委员、秘书
主要聚焦乳腺癌的临床研究及转化研究，论文发表于Clin Cancer Res，Int J Nanomedicine等期刊
主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金和卫健委面上课题
全国乳腺癌会议优秀论文一等奖
乳腺肿瘤支持治疗管理学院全国冠军
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科
发表多篇论文于Int J Cancer等期刊，主持国家自然科学基金在内的多项科研课题。
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤青年学组委员
北京乳腺病防治学会青年学术专业委员会委员
北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。
研究背景
雌激素受体阳性乳腺癌，采用阻断雌激素的内分泌治疗是标准治疗。他莫昔芬和芳香化酶抑制剂（AI）是内分泌治疗的基础药物， 辅助治疗时，他莫昔芬可单独使用，也可使用2至3年后转为AI治疗。他莫昔芬在体内先代谢为4-羟基他莫昔芬和N-去甲基他莫昔芬，然后再转化为最活跃的代谢产物吲哚昔芬（endoxifen）。目前认为CYP2D6是N-去甲基他莫昔芬转化为吲哚昔芬的限速酶，然而只有23％ ～ 29％的吲哚昔芬浓度变化可以用CYP2D6基因型的多态性解释。
Goetz的研究显示，CYP2D6*4/*4乳腺癌患者与其他患者相比，他莫昔芬治疗的生存结果更差。自此，许多研究尝试证实上述发现，但结果相互矛盾， 因为CYP2D6基因型只能部分解释患者间的吲哚昔芬浓度变化。另有研究显示，由于CYP2D6活性降低，代谢不良者（PMs）和中等代谢者（IMs）的平均吲哚昔芬浓度低于强烈代谢者（EMs），对PMs和IMs增加他莫昔芬剂量，可获得更高的吲哚昔芬浓度，且不增加短期毒性或不良反应。
Madlensky建议将吲哚昔芬浓度阈值设定为5.9 ng/mL（15.8 nM），高于此阈值时乳腺癌复发率降低26％，但这一阈值受到质疑，因为该研究并非为了获得阈值而设计的研究。Saladores等报道绝经前妇女的吲哚昔芬浓度阈值应设定为5.2 ng/mL，而Helland等报道的阈值则设定为3.36 ng/mL。因此一致认为，需要专门的前瞻性研究来探索吲哚昔芬浓度、CYP2D6基因型和临床结果间的关系，因此启动了CYPTAM研究以明确，是否CYP2D6基因型和吲哚昔芬浓度与早期乳腺癌接受他莫昔芬治疗的临床结果相关。
研究方法
2008年2月至2010年12月，招募他莫昔芬治疗的乳腺癌患者，入组前他莫昔芬治疗时间应≤12个月。通过Amplichip和高效液相色谱-串联质谱检测血液标本中的CYP2D6基因型和吲哚昔芬浓度。吲哚昔芬浓度按照连续变量进行分析，对患者进行四分位分类，阈值设定为5.9 ng/mL。采用Cox回归分析吲哚昔芬浓度和CYP2D6基因型与无复发生存（他莫昔芬停药时评估；RFSt）的关系。
研究结果
共纳入667名患者，入组前他莫昔芬治疗中位时间0.37年，研究未发现吲哚昔芬浓度和RFSt间存在任何关联（校正风险比，0.991; 95％CI，0.946 ~ 1.038; P = 0.691）， 按照吲哚昔芬浓度四分位分类和采用5.9 ng/mL作为阈值分类也未能改变结果（表1）。此外，CYP2D6基因型与RFSt之间也未发现相关性（校正风险比，0.929; 95％CI，0.525 ~ 1.642; P = 0.799）（图1）。
表1 RFSt的Cox比例风险模型
图1 Kaplan-Meier无复发生存曲线(RFSt)
研究讨论
这项前瞻性研究首次显示，低活性CYP2D6基因型和低吲哚昔芬浓度与乳腺癌较差的生存结果无关，这项研究本身具有很好的临床代表性，研究中患者的生存率和事件率与更大型研究及临床实践相符。
大量研究评估了低活性CYP2D6基因型与他莫昔芬疗效的关系，国际他莫昔芬药物基因组学联盟进行了一项大型meta分析，结果显示，CYP2D6 PMs对更差生存有一个很小的影响（HR 1.25; 95％CI，1.06 ~ 1.47; P = 0.009），但这项meta分析由于严格的选择和排除标准，使得一些大型研究ATAC，BIG 1-98和TEAM均未纳入研究，因此这一很小的影响作用备受质疑。此外该研究为回顾性研究，可能存在偏倚。最后，这些研究均非专门用于评估这种关联，因此可能影响数据检索。
许多研究表明，与EMs比较，低活性CYP2D6基因型导致低吲哚昔芬浓度，因此推测吲哚昔芬浓度为他莫昔芬疗效的预测因子。一些回顾性研究显示，较低吲哚昔芬浓度与生存结果较差相关， Madlensky等认为吲哚昔芬阈值超过5.9 ng/mL时复发率至少降低26％，据此将本研究中的患者分为二组（＞ 5.9 ng/mL和＜ 5.9 ng/mL），但并未发现复发率的显著差异，四分位分类也未观察到显著差异。值得注意的是，这项研究中的650例样本量是基于Goetz和Gonzalez-Santiago的研究所得，假设HR为2.0，因此不能完全排除CYP2D6基因型或吲哚昔芬浓度对临床结果有很小的影响（HR 2.0）。
过去10年中，荷兰指南推荐绝经后妇女经2或3年他莫昔芬治疗后转为AI治疗，而且luminal乳腺癌在诊断后20年仍有复发可能。CYPTAM研究中，大约66.0％患者的低吲哚昔芬造成的不良影响可能会因为AI转换而被削弱，因此本研究在患者停用他莫昔芬时进行评估，以避免AI作用的影响。同时研究还检查了RFSc（他莫昔芬和AI 整体治疗期间的RFS），这样可以纳入晚期复发，以真实反映绝经后患者的临床常见治疗模式，但上述结果是否适用其他他莫昔芬治疗模式以及对长期结果的影响仍不确定。由于绝经状态也会影响临床结果，但本研究中大多数女性的绝经状态不可知，因此使用年龄作为代替指标，亦未发现CYP2D6基因型或吲哚昔芬浓度与临床结果之间的关联。
总之，这项前瞻性研究结果不支持CYP2D6基因分型用于指导他莫昔芬辅助治疗。同样，数据也不支持乳腺癌患者接受他莫昔芬治疗时，根据吲哚昔芬浓度进行治疗药物的监测。
黄亮教授和兰波教授精彩点评
关于他莫昔芬的药物遗传学，仍存在以下关键问题：在接受他莫昔芬单药治疗作为ER阳性乳腺癌辅助治疗的女性中，CYP2D6基因型和/或吲哚昔芬浓度对复发风险的影响如何？Sanchez-Spitman等人组织的CYPTAM研究近期在JCO上发表，在早期乳腺癌患者中未观察到吲哚昔芬浓度或CYP2D6基因型与临床结局之间的相关性。作者得出结论，认为CYP2D6基因分型和吲哚昔芬浓度监测不适合用于指导他莫昔芬治疗。然而鉴于对这一主题的长期争议，我们对这项研究得出的过早结论表示质疑。
1. 进行药物基因组学研究时，主要的考虑要点包括适当的研究人群。[1]但在CYPTAM研究入组人群并非在辅助治疗阶段只是接受了他莫昔芬治疗，超过60%的患者接受全身化疗，近10%的患者接受了抗HER2治疗，大约66%的患者在他莫昔芬辅助治疗2-3年后转化使用芳香化酶抑制剂，而这些治疗可能改变乳腺癌早期和迟发的复发转移事件风险。例如，辅助化疗通过抑制绝经前女性的卵巢功能发挥作用，而对他莫昔芬耐药的患者可能从化疗中获益。
2. 同样在进行样本量计算的时候，Sanchez-Spitman等人采用既往研究只接受他莫昔芬单药治疗5年作为ER阳性乳腺癌辅助治疗的女性患者临床研究数据，CYPTAM研究选择3年时风险比（HR）为2.0的预期效应量被高估，将hetEM与IM/PM合并为同一个组同样可能高估HR。Sanchez-Spitman等人并没有在CYPTAM研究中纳入相似的只接受辅助内分泌治疗的人群，并且接受他莫昔芬的治疗中位时长不足3年。在接受他莫昔芬治疗2.5年的相似女性人群中，有学者尝试使用风险比2.0进行计算，总体样本量需要应该为798例患者。Sanchez-Spitman等人的研究样本量不足以确定CYP2D6基因型或吲哚昔芬浓度与RFS之间的相关性。[2]内分泌治疗终点事件包括早期和晚期事件，而在CYPTAM研究中3年后随访仅依赖于159例接受他莫昔芬的患者，因为2/3的患者由于换用AI而被删失。接受他莫昔芬治疗的患者大量减少，这极大地降低了研究的可信度。
3. 这项研究允许女性在开始他莫昔芬治疗长达12个月后入组，设计引入了偏倚，因为在他莫昔芬辅助治疗第一年内复发的女性在入组研究时的机会与他莫昔芬辅助治疗第二年后复发的女性不同。此外，Sanchez-Spitman等人研究考虑的女性是基于她们预先存在的他莫昔芬耐受性和愿意坚持服用他莫昔芬而入选的。其他研究不能排除此类女性患者，因为这些研究是在计划开始他莫昔芬治疗时就招募患者。
4. 根据方案，仅采集了一份血清样本用于药代动力学目的，事实上仅一份血清样本不足以反映真实情况。例如合并用药可能随时间变化，并可能严重影响吲哚昔芬的全身浓度。据了解，他莫昔芬和强CYP2D6抑制剂联合用药仍然广泛用于乳腺癌患者。[3]因此，在该分析中，联合用药或其他临时因素导致的吲哚昔芬浓度数据波动是一个缺陷。
既往包括Goetz教授团队在内的多个回顾性研究提示，CYP2D6基因由于会影响他莫昔芬在体内活性代谢产物的浓度，其基因型与乳腺癌患者他莫昔芬辅助内分泌治疗疗效相关。但由于缺乏前瞻性随机对照研究数据，且部分回顾性研究结论不一致，至今包括NCCN指南、中国抗癌协会指南等在内的国内外权威指南尚不推荐对接受他莫昔芬治疗的患者进行CYP2D6基因型检测。因此，目前亟需前瞻性研究结果来为这一领域提供循证医学证据支持。在此背景下，今年在JCO发表的CYPTAM研究，作为前瞻性随机对照研究，其结果就显得尤为重要。但令人失望的是，该研究未发现CYP2D6基因分型及吲哚昔芬浓度与他莫昔芬辅助内分泌治疗疗效存在显著相关性。
根据上面的分析，我们可以看到，该研究在入组人群选择（大部分人群曾接受化疗、部分患者为HER2阳性）、入组设计（允许开始他莫昔芬治疗长达12个月后入组）、治疗方案（66%的患者在他莫昔芬辅助治疗2-3年后更换为芳香化酶抑制剂）、样本量计算（样本量不足）等多方面均存在较大的缺陷。我们认为该研究结果尚不足以为该领域盖棺定论。更为重要的是，西方人群CYP2D6基因最常见的变异位点为*4，发生率约20%，而东亚人群最常见变异位点为*10，发生率约40%~50%。因此，用这一在西方人群中进行的药物遗传学研究结论指导我们中国患者的用药显然不太合适。在此，非常期待两项研究结果，由邵志敏教授牵头的在携带CYP2D6中弱代谢型的雌激素受体阳性早期乳腺癌患者中比较他莫昔芬和托瑞米芬疗效的多中心、前瞻性、平行对照Ⅲ期临床研究，以及由徐兵河/马飞教授牵头的比较依西美坦联合卵巢功能抑制/切除与TAM联合卵巢功能抑制/切除治疗CYP2D6*10纯合突变绝经前雌激素受体阳性早期乳腺癌的多中心随机对照临床研究，希望这些我们自己发起的研究最终可以为中国乳腺癌患者用药给出明确的指导意见。
【1】Kiyotani K, Mushiroda T, Zembutsu H, et al. Important and critical scientific aspects in pharmacogenomics analysis: lessons from controversial results of tamoxifen and CYP2D6 studies.[J] .J. Hum. Genet., 2013, 58: 327-33.
【2】Goetz Matthew P,Suman Vera J,Nakamura Yusuke, et al. Tamoxifen Metabolism and Breast Cancer Recurrence: A Question Unanswered by CYPTAM.[J] .J. Clin. Oncol., 2019, 37: 1982-1983.
【3】Binkhorst L, Mathijssen RHJ, van Herk-Sukel MPP, et al. Unjustified prescribing of CYP2D6 inhibiting SSRIs in women treated with tamoxifen.[J] .Breast Cancer Res. Treat., 2013, 139: 923-9.
【4】Sanchez-Spitman A, Dezentjé V, Swen J, et al. Tamoxifen Pharmacogenetics and Metabolism: Results From the Prospective CYPTAM Study[J]. J Clin Oncol 2019 , 37(8):636-646.
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